DATA SASARAN BALITA

Provinsi : JAWA TENGAH Puskesmas : BUARAN

Kabupaten/ Kota : BREBES Desa : CIBENTANG

cara ukur 1= telentang

Vitamin A Agustus 1=Ya

1=Ya
IMD 1=Ya 2 = Tidak
1=Ya 2= Tidak

1=Ya 2=Tidak
JENIS Berat

2=berdiri

Vitamin A Februari

2=Tidak

2=Tidak
NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL KELA Badan No telp/hp orang Tanggal BB TB
No NAMA ANAK Nama Ayah NIK Orang tua ALAMAT RT RW
Kependudukan) KE LAHIR MIN Lahir tua pengukuran (kg) (cm)

Ada buku KIA

ASI Eksklusif
(L/P) (kg)

1 - 2 Kaffa 11/1/2012 L 3.5 Nurohman - - Wates 01 02 9/6/2017 16 100 2 1 1 1 1 1

2 3329022905130001 2 M. Galih 5/26/2013 L 3.5 Tahrudin 3329021006700014 085786360552 Wates 01 05 9/6/2017 15 98 2 1 1 1 1 1

3 3329026007130001 3 Salsabila 7/20/2013 P 3.4 Sidik 3329021504900003 - Wates 01 05 9/6/2017 16.5 97 2 1 1 1 1 1
4 3329025809130004 1 Naura 9/18/2013 P 3.3 Dasro 3329021505900015 085702546581 Wates 01 05 9/6/2017 13.5 93 2 1 1 1 1 1
5 33290251111300003 5 Silvia 11/11/2013 P 3.5 Basir 3329021310600003 - Wates 01 05 9/6/2017 13 95 2 1 1 1 1 1

6 - 1 Syifa 1/3/2013 P 3.2 Hasim 3329021004520007 - Wates 01 05 9/6/2017 13.3 98 2 1 1 1 1 1

7 3329020701140004 2 Aliya 1/17/2017 P 3 Kosim 3329021907700004 - Wates 01 05 9/6/2017 12 87 1 1 1 2 1 1
8 3329024507130003 1 Azkiya 7/5/2013 P 3 Rojudin 3329022002860006 082313973838 Wates 01 05 9/6/2017 11 88 2 1 1 1 1 1

9 3329021502140003 1 M. Faiz 2/15/2014 L 3.7 Soimin 3329022202900002 - Wates 01 05 9/6/2017 12.4 94 2 1 1 1 1 1

10 3329025809140002 2 Isna 9/18/2014 P 3.1 Sakur 3329021507830009 - Wates 01 05 9/6/2017 12 92 2 1 1 1 1 1
11 3329020710140001 2 Ahmada 10/16/2014 L 3 Abd. Hanan 3329020203820006 085725210974 Wates 01 05 9/6/2017 13.5 87 2 1 1 1 1 1

12 - 4 M. Arzak 10/16/2014 L 3.2 Zaenudin 3329020105680003 081575737280 Wates 01 05 9/6/2017 11.3 87 2 1 1 1 1 1

13 3329021010150002 1 Ahmad Arfan 10/10/2015 L 3.9 Holis 3329020708880010 085727983125 Wates 01 05 9/6/2017 11 78 2 1 1 1 1 1
14 3329024807160001 1 Nida 7/6/2016 P 3.2 Tarsim 3329021407950004 085642795364 Wates 01 05 9/6/2017 11 72 2 1 1 1 1 1

15 - 2 Intan 10/8/2016 P 3 Idris - - Wates 01 05 9/6/2017 8 70 2 1 1 2 1 1

16 3329020401170002 1 M. Yanu 1/4/2017 L 3.7 M. Wildan 3329020110950002 085726338736 Wates 01 05 9/6/2017 8.3 72 2 2 2 2 1 1
17 - 3 Arman 3/29/2017 L 3 Royani 3329020501710004 - Wates 01 05 9/6/2017 7 68 1 1 1 2 2 1
18 3329025205170002 1 Meisya 5/12/2017 P 3.3 Khamim 3329024307960009 085842146119 Wates 01 05 9/6/2017 5.6 63 1 1 1 2 2 1

19 - 3 Salisatu 6/28/2017 P 3 Sakur 3329021507830009 - Wates 01 05 9/6/2017 4 51 1 1 1 2 2 1

20 - 1 M. Halwan 6/29/2017 L 3.1 Abd. Kohar - 085725250744 Wates 01 05 9/6/2017 5.2 55 1 1 1 2 2 1
21 3329025007170003 3 Aira 7/10/2017 P 2.7 Yusup 3329021010740005 082302517562 Wates 01 05 9/6/2017 3.3 51 1 1 1 2 2 1
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi : JAWA TENGAH Puskesmas : BUARAN
Kabupaten/ Kota : BREBES Desa : …………………….

TTD (tablet
BB
NIK (Nomor Induk tambah Jika Ya, brp
sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan darah)
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW butir TTD
hamil LAHIR Pengukuran (kg) (cm) (cm) ke
No.KTP 1=Ya didapat
(kg) 2=Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20