RSKTM

PT. Prima Putra Abadi

JL. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598
ASSESMEN PADA PASIEN
YANG MENGGUNAKAN RESTRAINT
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Keluhan Utama :
Tanggal/Jam Pengkajian :
PENGKAJIAN AWAL
PERTIMBANGAN KLINIS Perilaku pasien sebagai pertimbangan digunakannya restraint :
(Jelaskan) :
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
Gagal meminimalkan penggunaan restraint
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER :
RESTRAIN NON FARMAKOLOGI
Restrain tempat tidur / bedrail
Restraint pergelangan tangan
RESTRAINT FARMAKOLOGI :
Restraint pergelangan tangan dan kaki
Lain-lain :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : TD : mmHg RR : x/menit

Nadi : x/menit Suhu : ºC

Mengobservasi penempatan restraint untuk memastikan alat terpasang secara tepat dan aman

Hasil observasi :

PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA

Menjelaskan alasan penggunaan restraint sebagai prosedur emergensi
Menjelaskan kriteria / ketentuan penghentian restraint
Lain-lain :
Pemberitahuan pada keluarga :
Tanggal / Jam : Nama keluarga yang diberitahu :
Paraf / nama jelas dokter : Tanggal : Jam :
Paraf / nama jelas perawat :

FormRekamMedis/2/086/Rev00
 PENGKAJIAN UNTUK MENGHENTIKAN RESTRAINT

Kriteria untuk menghentikan pemakaian restraint :

Orientasi pada orang, tempat, lingkungan dan waktu Pasien sadar penuh ( GCS 15 )
Mampu secara verbal melakukan kesepakatan untuk keamanan Perilaku awal tidak ditemukan lagi
Mampu mengenali dan / atau mendiskusikan alternatif pertahanan Lain-lain :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : TD : mmHg RR : x/menit

Nadi : x/menit Suhu : ºC

Jelaskan jika pasien telah menunjukan adanya kriteria / ketentuan untuk menghentikan penggunaan restraint :

PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA

Mendiskusikan bersama pasien rasional penggunaan restraint kembali jika diperlukan sesuai pertimbangan klinis
Respon pasien terhadap prosedur emergensi untuk restraint
Jelaskan pada pasien, sedapat mungkin untuk menghindari pengulangan menggunakan restraint
Lain-lain :

Paraf / nama jelas perawat yang melepas : Tanggal : Jam :

FormRekamMedis/2/086/Rev00