Revisi Makalah KANKER PAYUDARA (Carsinoma mammae)

Kelompok 3: Aproari Wulansari Zuharia Intani Hasty Martha W Retno Wulandari Tegar
Adabi Fitri Rahmantika Hendo Marina Ahmad Fauzan

(08613150) (08613151) (08613153) (08613154) (08613155) (08613156) (08613157)

(08613158)

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS
ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA DESEMBER 2011
BAB I A. Pendahuluan Kanker payudara adalah situs yang paling umum dari kanker dan
merupakan yang kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian pada wanita
Amerika. Tingkat kejadian kanker payudara pada wanita bervariasi dalam kelompok ras
dan etnis. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan insiden yaitu peningkatan
penggunaan skrining mammography dan penggunaan postmenopausal hormonereplacement
therapy (HRT). Insiden ductal carcinoma in situ (DCIS) juga meningkat pesat antara
awal dan akhir tahun 1980 dan terus meningkat. Peningkatan DCIS terutama disebabkan
oleh peningkatan penggunaan skrining mammography, karena sebagian besar kasus DCIS
hanya bermanifestasi sebagai clustered

microcalcifications yang terlihat pada mammography. Untuk semua kelompok ras dan
etnis, kanker payudara kebanyakan didiagnosis pada tahap awal, ketika tumor kecil
dan terlokalisasi. Tingkat kematian juga tinggi pada wanita Amerika-Afrika daripada
wanita kulit putih meskipun insidennya lebih rendah. Dari tahun 2000 sampai 2003,
angka kematian kanker payudara tertinggi di Afrika Amerika(34,3 kasus per 100.000
perempuan), diikuti oleh orang kulit putih (25,3), Hispanik (16,2), American Indian
/ Alaska Pribumi (13,4), dan Asian-

Americans / Pacific Kepulauan. Perbedaan antara perempuan kulit putih Amerika dan
Afrika dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam diagnosis melalui skrining mamografi
dan pengobatan tepat yang terbatas. Meskipun perbedaan ini, tingkat kematian
keseluruhan dari kanker payudara di Amerika Serikat telah menurun sejak tahun 1990.
Penurunan ini telah dikaitkan dengan peningkatan penggunaan skrining dan
efektivitas terapi ajuvan. Usia rata-rata untuk diagnosis kanker payudara adalah
antara usia 60 dan 65 tahun. Meskipun kanker paru-paru adalah penyebab utama
kematian, kanker bagi perempuan itu tidak memandang usia, kanker payudara merupakan
penyebab utama kematian pada wanita antara usia 20 dan 59 tahun.
BAB II A. Epidemiologi Jenis kelamin dan usia merupakan dua variabel yang terkait
dengan kanker payudara. Hasil pemeriksaan klinis penyakit kanker payudara pada
laki-laki dan perempuan sebanding begitu juga dengan pengobatannya. Seain itu,
kejadian kanker payudara sering dikaitkan dengan usia, misalnya, seorang wanita
usia 40 tahun mempunyai riwayat keturunan kanker payudara denga rasio RR 2.0.
Penyakit kanker payudara memiliki resiko berkembang pada usia 50 tahun hanya 2.9%,
bukan 25.34%. Jadi, disimpulkan bahwa faktor resiko usia tidak menyebabkan
perkembangan penyakit. Etiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara lengkap.
1. Faktor endokrin Hubungan kanker payudara dengan faktor endokrin yakni pada
durasi menstruasi, masa menache atau menstruasi pertama biasanya sebelum usia 12
tahun, telah memiliki resiko secara komulatif perkembangan kanker payudara. Begitu
juga kejadian kanker payudara meningkat untuk pasien yang menopause terlambat usia
55 tahun atau lebih. Sebaliknya ooferektomi bilateral sebelum usia 40 tahun
mengurangi resiko relatif terkena kanker payudara. Ketidakseimbangan hormon harus
diperhatikan seperti waktu menstruasi dan saat usia kehamilan pertama. Dibeberapa
penelitian saat menarce, menopause dan melahirkan juga merupakan waktu perubahan
hormon sehingga memiliki potensi kanker payudara. 2. Faktor Genetik Hal yang
terkait dengan faktor genetik diantaranya: a. Memiliki tingkat kerabat pertama
dengan riwayat kanker payudara

meningkatkan resiko untuk wanita sekitar 1,5-untuk 3-kali lipat. b. Risiko ini
dipengaruhi oleh usia wanita itu sendiri dan usia ketika relative didiagnosis. c.
Risiko yang terkait dengan memiliki kerabat tingkat kedua dengan kanker payudara
yang kompleks, dan tergantung pada keluarga lainnya yang memiliki riwayat kanker
payudara.
d. Riwayat kanker payudara dari anggota keluarga pada kedua ibu dan ayah penting
untuk dipertimbangkan dalam evaluasi risiko. 3. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup
Diet merupakan faktor lingkungan yang jelas, dan terdapat hubungan yang erat antara
asupan lemak dan metabolisme hormon steroid menyebabkan penekanan pada lemak dari
makanan sebagai etiologi yang mungkin untuk kanker payudara. Diet rendah lemak yang
terkait dengan kadar estrogen dalam darah rendah menyebabkan rendahnya resiko
kanker payudara. Salah satu faktor makanan yang patut disebutkan adalah efek yang
mungkin dari fitoestrogen pada risiko kanker payudara. Fitoestrogen yang alami
estrogen tanaman yang ditemukan di produk kedelai, biji, buah, dan kacang kacangan.
Kedelai dapat berfungsi sebagai antiestrogens relatif dengan menghilangkan
estradiol alami. B. Clincal Presentation Secara umum pasien mungkin tidak memiliki
gejala, seperti kanker payudara dapat dideteksi pada pasien asimtomatik meskipun
skrining rutin mamografi. 1. Tanda dan Gejala a. Sebuah benjolan, nyeri teraba b.
sakit, nipple discharge, retraksi atau penonjolan edema kulit, kemerahan c. teraba
pada daerah lokal-daerah kelenjar getah bening 2. Tanda dan Gejala Sistemik
Metastasis Tergantung di situs metastasis, tetapi dapat mencakup nyeri tulang,
kesulitan bernapas, sakit perut atau pembesaran, penyakit kuning, perubahan status
mental yang. 3. Tes laboratorium a. Tumor markers seperti antigen kanker (CA 27,29)
atau b. Carcinoembryonic antigen (CEA) meningkat. c. Alkalin fosfatase atau tes
fungsi hati meningkat pada penyakit metastasis. 4. Tes Diagnostik Lainnya a.
Mamogram (dengan atau tanpa USG, MRI payudara, atau keduanya.
b. Biopsi untuk diperiksa patologi dan penentuan esterogen progesterone (ER/PR)
status dan HER2 status. c. Tes sistemik meliputi: Chest x-ray, Chest CT, bone scan,
CT abdomen atau USG atau MRI. C. Staging dan Prognosis Tahap didiefinisikan pada
tingkat dan ukuran tumor primer (T), keberadaan dan tingkat keterlibatan kelenjar
getah bening (N), dan keberadaan atau tidak adanya metastasis yang lama (M
0-1 1-3

). Meskipun bayak kemungkinan kombinasi dari T

dan N adalah mungkin dalam suatu tahap, sederhannya sebuah penyakit yang tidak
menyerang jaringan membran bas, stadium 0 mewakili karsinomain situ (Tis) atau
penyakit yang tidak menyerang membran basal jaringan payudara. 1. Tahap I merupakan
tumor invasif primer kecil tanpa keterlibatan kelenjar getah bening 2. Tahap II
biasanya melibatkan daerah kelenjar getah bening. Tahap I dan II sering disebut
sebagai awal kanker payudara. Hal ini dalam tahap awal bahwa penyakit ini dapat
disembuhkan. 3. Tahap III, juga disebut sebagai penyakit stadium lanjut secara
lokal, biasanya merupakan tumor besar dengan keterlibatan nodal yang luas dimana
baik bengkak atau tumor adalah tetap pada dinding dada. 4. Tahap IV ditandai oleh
adanya metastasis ke organ jauh dari tumor primer dan sering disebut sebagai
metastatis atau penyakit stadium lanjut seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Kebanyakan kanker payudara saat ini dalam tahap awal dimana prognosis menguntungkan
(tabel 131-4). D. Patologi 1. Karsinoma Invasif Karsinoma invasif adalah sekelompok
kerusakan jaringan yang heterogen. Diklasifikasikan menjadi lima jenis kanker
payudara invasif. Karsinoma invasive duktal atau infiltrasi adalah sejenis tumor
yang terjadi sekitar 75% dari semua
1-4

kanker payudara invasif. Tumor ini biasanya menyebar ke kelenjar getah bening
aksila dan jumlah mereka lebih sedikit dari jaringan tubuh lainnya ( khusus
tubular, meduler, dan musinosa), yaitu 5%-10% dari karsinoma payudara. Tanda yang
khas adalah adanya penebalan yang tidak jelas di daerah payudara. Karsinoma
Infiltrasi lobular lebih sulit dideteksi oleh mamografi. Secara keseluruhan,
karsinoma infiltrasi duktal dan karsinoma infiltrasi lobular mempunyai kemiripan
dilihat dari keterlibatan kelenjar aksila dan kekambuhan penyakit serta kematian,
namun sifat perkembangannya cenderung berbeda. Karsinoma Infiltrasi duktal lebih
sering bermetastasis ke tulang, paru-paru, hati, otak, sedangkan karsinoma
infiltrasi lobular cenderung bermetastasis ke yang selaput meninges, permukaan
peritoneal, peritoneal, retroperoteum, saluran GI, organ reproduksi, dan bagian
yang tidak biasa lainnya. Tiga jenis khusus lainnya dari kanker invasif adalah
moduler, mucinous, dan tubular. Karsinoma modular terdapat <7% dari seluruh
karsinoma payudara, karsinoma musinoma (atau koloid) sekitar 3 %, dan karsinoma
tubular sekitar 2% dari semua kanker payudara. Inflamasi kanker payudara ditandai
oleh adanya edema kulit yang menonjol, kemerahan dan hangat, dan indurasi yang
mendasari jaringan. Biopsi kulit menunjukkan sel kanker yang terlibat dalam
limfatik dermal. Inflamasi kanker payudara biasanya menyebar sangat cepat. Inilah
perbedaan dari kasus lain dari kanker payudara stadium lanjut. Jumlah pasien dengan
inflamasi kanker payudara masih sedikit. 2. Karsinoma Non-Invasif Sama seperti
karsinoma invasif, lesi non-invasif dapat dibagi menjadi kategori duktal dan
lobular. Karsinoma ini didiagnosis ketika transformasi maligna sel telah terjadi,
namun membran basal utuh. Ductal Carsinome In Situ (DCIS) lebih sering didiagnosis
dari Lobular Carsinome In Situ (LCIS). Kebanyakan kasus DCIS di temukan oleh biopsi
yang terlihat pada skrining mamografi. Lima pola histologis berbeda dari DCIS telah
diidentifikasi yaitu komedo, berkisi, mikropilari, papiler, dan padat. Tujuan utama
pengobatan karsinoma non-invasif adalah untuk mencegah perkembangan penyakit
menjadi invasif. Pengobatan DCIS tergantung pada
lokasi, ukuran, dan patologi. Pilihan pengobatan meliputi: (1) eksisi lokal dengan
margin negatif, (2) eksisi lokal (dengan margin negatif) diikuti iradiasi payudara,
dan (3) mastektomi tradisional total secara rekonstruksi. Mastektomi telah menjadi
pengobatan standar DCIS selama beberapa dekade dan lebih banyak disukai pasien. Hal
ini juga telah disarankan bagi wanita muda yang memiliki risiko kanker payudara
yang tinggi berdasarkan diagnosis DCIS, termasuk pembawa mutasi BRCA1 atau BRCA2.
The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) dalam percobaan B-
24, perempuan secara acak sengan DCIS untuk lumpectomy dengan radiasi Tamoxifen
plus atau plasebo, menunjukan manfaat dengan tamoxifen dalam mengurangi ipsilateral
kekambuhan kanker payudara (penurunan 44%, p= 0,03). Analisis sub kelompok lebih
lanjut dari percobaan ini menunjukan manfaat bagi pasien dengan reseptor estrogen
positif DCIS. LCIS adalah diagnosis yang dilakukan secara mikroskopis karena tidak
ada tonjolan dan tidak ada kelainan klinis yang spesifik. Tidak seperti DCIS, LCIS
biasanya tidak terdeteksi oleh mamografi. Akibatnya diagnosis LCIS biasanya
ditemukan secara kebetulan pada spesimen biopsi yang diperoleh karena gejala atau
temuan mamografi konsisten dengan lesi jinak. Risiko untuk berkembang menjadi
karsinoma invasif adalah sekitar 0,5% sampai 1% pertahun, dan risiko terjadinya
karsinoma duktal invasif dan lobular karsinoma invasif dapat terjadi. Pada sekitar
30%-50% dari pasien, ada pengaruh LCIS pada payudara ipsilateral, dan payudara
kontralateral. Dengan demikian risiko perkembangan kanker payudara adalah sama
besar. Beberapa ahli mendukung program observasi, pemeriksaan fisik tiap 6 bulan
dan mamografi tahunan. Penggunaan chemoprevention dengan tamoxifen pada wanita
premenopause atau tamoxifen atau raloxifen pada wanita pascamenopause dapat
dianggap sebagai pilihan pengurangan risiko. Pasien dengan LCIS termasuk didalam
kedua percobaan pencegahan kanker payudara oleh NSABP (P1) dan studi percobaan
Tamoxifen dan Raloxifen (P2). Kedua percobaaan menunjukan kira-kira 50%
pengurangan risiko kanker payudara invasif yang berkembang untuk wanita dengan LCIS
menerima baik tamoxifen atau raloxifen. 3. Faktor Prognostik Faktor prognostik
adalah pengukuran yang tersedia pada diagnosis atau pada saat operasi, artinya
ketiadaan terapi berhubungan dengan tingkat kekambuhan, angka kematian, atau hasil
klinis lainnya. Faktor prognostik dan faktor prediktif dibagi ke dalam tiga
kategori, yaitu usia, ukuran tumor atau jenis histologis, dan biomarker yang
parameternya terukur dalam jaringan, sel, atau cairan, seperti status hormon
reseptor. Faktor utama yang mempengaruhi kemungkinan kekambuhan adalah adanya hasil
kelenjar getah bening yang positif. Namun, ukuran tumor primer tetap merupakan
faktor prognostic independen untuk kekambuhan penyakit. Reseptor hormon bukan
penanda prognostik yang kuat, tetapi digunakan secara klinis untuk memprediksi
respons terhadap terapi hormon. Sekitar 60% sampai 70% pasien dengan tumor ER
positif dan PR positif akan merespon manipulasi hormonal. Pasien dengan ER negatif
dan PR negatif tumor jarang merespon manipulasi hormonal. Sekitar 50% sampai 70%
pasien dengan kanker payudara primer atau metastasis memiliki reseptor hormon (SDM-
tumor positif). Secara ringkas, status kelenjar getah bening dan ukuran tumor
adalah dua faktor prognostik yang penting untuk membantu dokter dalam memperkirakan
prognostik dan membuat rekomendasi perawatan untuk pasien kanker payudara. Meskipun
risiko kekambuhan sangat tinggi pada pasien dengan tumor primer yang besar atau
penyakit kelenjar getah bening-positif, banyak pasien dengan tumor primer kecil dan
penyakit kelenjar getah bening-negatif akan berkembang secara metastasis, namun
kemampuan untuk mengidentifikasi secara akurat bagi pasien sangat terbatas.
Evaluasi faktor prognostik tambahan dapat membantu mengidentifikasi pasien akan
memiliki hasil yang baik dengan terapi lokal saja, serta pasien dengan fitur yang
agresif akan mendapat manfaat lebih dari agresif, pengobatan multimodality.
E. Tatalaksana Terapi Berdasarkan Stage Penatalaksanaan karsinoma payudara
berdasarkan klasifikasinya, yaitu : 1. Kanker payudara stadium 0 a. Dilakukan : BCS
b. Mastektomi simple c. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
paraffin, lokasi didasarkanpada hasil pemeriksaan imaging. d. Indikasi BCS: T : 3
cm, pasien menginginkan mempertahankan payudaranya. Syarat BCS (Breast Conserving
Surgery): 1) Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent. 2) Penderita
dapat melakukan control rutin setelah pengobatan. 3) Tumor tidak terletak sentral.
4) Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca
BCS. 5) Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang
difus (luas). 6) Tumor tidak multiple. 7) Belum pernah terapi radiasi di dada. 8)
Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen. 9) Terdapat sarana radioterapi
yang memadai. 2. Stage 1-2 (Kanker payudara stadium dini/operable) a. Dilakukan :
BCS (harus memenuhi syarat di atas) b. Mastektomi radikal c. Mastektomi radikal
modifikasi d. Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+) Pemberian
tergantung dari : Node(+)/(-), ER/PR, usia pemenopause atau post menopause. Terapi
adjuvant dapat berupa : radiasi, kemoterapi, dan hormonal terapi.
Kemoterapi Kemoterapi: kombinasi CAF (CEF), CMF,AC. Kemoterapi adjuvant: 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus Kemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus praterapi
primer ditambah Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A :
Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E :
Epirubicin 50 mg/m2 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 Interval : 3 minggu

Hormonal terapi Macam terapi hormonal 1. Additive : pemberian tamoxifen 2. Ablative

: bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) 3. Dasar pemberian : a. Pemberian
reseptor ER + PR + ; ER + PR – ; ER - PR + b. Status hormonal Additive : Apabila ER
- PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : apabila,
tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen
(+), perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing.

hari 1 hari 1 hari 1

Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40

mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4
minggu Kombinasi AC Dosis A : Adriamycin C : Cyclophosfamide Optional : Kombinasi
Taxan + Doxorubycin Capecitabine Gemcitabine

3. Stage III (Kanker payudara stadium lanjut) Neo adjuvant atau kemoterapi primer
adalah pengobatan awal pilihan. Manfaat meliputi direseksinya tumor yang tidak
dioperasi dan meningkatkan angka BCT. Kemoterapi primer baik dengan rejimen yang
mengandung anthracycline atau yang mengandung taxane lebih dianjurkan. Penggunaan
dari trastuzumab dengan kemoterapi cocok untuk pasien dengan HER2-positif tumor.
Operasi diikuti dengan kemoterapi dan adjuvan RT (radiation therapy) harus
diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal. a. Operable Locally advanced Simple
mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi b.
Inoperable Locally advanced 1) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi 2)
Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi 3) Kemoterapi neo adj + operasi +
kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. 4. Stage IV (Metastatic Breast Cancer)
Tujuan dari terapi dengan kanker payudara dini dan stadium lanjut adalah untuk
menyembuhkan penyakit. Setelah itu telah berkembang melampaui penyakit lokal maupun
penyakit regional, kanker payudara saat ini tidak dapat disembuhkan. Tujuan
pengobatan kanker payudara metastatik adalah untuk memperbaiki gejala dan kualitas
hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Prinsip : a. Sifat terapi paliatif b.
Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan hormonal) terapi) c.
Terapi lokoregional ( radiasi &bedah) Setelah operasi, penanganan selanjutnya
disebut adjuvant therapy yang terdiri dari terapi radiasi, chemotherapy dan hormone
terapi. Yang tujuannya adalah untuk membunuh sel kanker yang mungkin masih
tertinggal pada saat operasi. F. Macam Pengobatan 1. Terapi Lokal Regional Breast-
conserving therapy (BCT) meliputi penghilangan bagian payudara, evaluasi bedah dari
cekungan kelenjar getah bening aksilia, dan terapi radiasi untuk payudara. Jumlah
jaringan payudara yang diangkat bervariasi dari hanya menghilangkan “benjolan”
kanker (lumpectomy) dengan margin kecil jaringan normal yang berdekatan;
menghilangkan “benjolan” dengan eksisi yang lebih luas dari jaringan kelihatan-
normal (eksisi lokal yang luas); menghapus seluruh kuadran payudara yang mencakup
“benjolan” kanker (quadrantectomy). Semua teknik ini disebut dengan mastektomi
segmental atau parsial. Berdasarkan penelitian National Institutes of Health
Consensus Development Conference menyatakan bahwa BCT adalah terapi primer yang
tepat bagi mayoritas wanita dengan kanker tahap I dan II karena memberikan
mastektomi total ekuivalen dan diseksi aksilia sambil menjaga payudara. Kebanyakan
pasien didiagnosis dengan kanker payudara saat ini dapat diobati dengan BCT.
Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih pasien untuk pengobatan BCT.
Peningkatan risiko kekambuhan oleh pengobatan dengan BCT terjadi jika tempat
terjadinya kanker multipel dan ketidakmampuan dalam mencapai margin patologis
negatif pada spesimen payudara yang dipotong. Beberapa penyakit kolagen vaskular
yang sudah ada sebelumnya (misalnya, lupus eritematosus sistemik dan skleroderma)
merupakan kontraindikasi relatif untuk penggunaan BCT karena peningkatan risiko
radiasi yang berhubungan dengan efek samping. Tujuan yang mendasari terapi lokal
adalah untuk meminimalkan komplikasi sementara memaksimalkan hasil yang relevan
kepada pasien (misalnya, hasil kosmetik, tingkat kekambuhan lokal dan jauh,
mortalitas). Terapi rediasi Postmastectomy pada dinding dada juga mungkin
diperlukan dalam situasi tertentu di mana tumor yang besar atau jumlah kelenjar
getah bening aksila positif yang tinggi. Meskipun kontroversi, jelas bahwa beberapa
wanita mungkin manfaat dari terapi radiasi lokal bahkan setelah pengangkatan
seluruh payudara (yaitu, mastektomi total). Pedoman NCCN menyatakan bahwa wanita
dengan kriteria berikut harus menjalani terapi radiasi postmastectomy: (a) margin
bedah positif, (b) tumor lebih besar dari 5 cm dalam dimensi terbesar, atau (c)
empat atau lebih kelenjar getah bening aksila positif nodes. 2. Systemic Adjuvant
Therapy Terapi ajuvan didefinisikan sebagai terapi sistemik lokal dengan melakukan
pembedahan, radiasi atau kombinasi keduanya, dilakukan ketika tidak ada bukti
metastatic dan memiliki kekambuhan yang tinggi. Beberapa kelompok peneliti telah
melakukan serangkaiaan penelitian bertahap untruk merancang identifikasi yang tepat
untuk terapi adjuvant sitemik. Berbagai uji klinik terapi adjuvant sistemik
dilakukan dan menghasilkan bahwa kemoterapi, terapi hormonal, atau keduanya
mengakibatkan
peningkatan kualitas hidup yang bebas penyakit dan atau mempartahankan kehidupan
pasien yang dirawat atau lebih umum untuk pasien prosnotik yang spesifik. Sebelum
tumor menjadi kanker, kemoterapi merupakan terapi yang optimal untuk penyakit
mikrometastatik. Keberhasilan kemoterapi tergantung pada optimalnya kombinasi
antara kemoterapi dan adjuvan untuk menghidari keparahan penyakit. 3. Adjuvant
Chemotherapy Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah regimen
dengan tingkat respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen yang optimal untuk
digunakan dalam setting ajuvan. Secara historis, rejimen kemoterapi kombinasi
(polychemotherapy) lebih efektif daripada kemoterapi tunggal. Anthracyclines
(doxorubicin dan epirubicin) telah dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam
pengobatan kanker payudara metastatik, banyak ahli berasumsi bahwa rejimen yang
mengandung anthracycline meningkatkan kesembuhan dibandingkan yang tidak mengandung
anthracycline bila digunakan dalam pengaturan ajuvan. Taxanes (paclitaxel dan
docetaxel) adalah agen kelas baru dan paling efektif untuk kemoterapi.
Tabel 2. Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara Regimen Kemoterapi Adjuvan
AC Doxorubicin 60 mg/m 2 IV, hari 1 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi
siklus setiap 21 hari selama 4 siklus AC-Paclitaxel Doxorubicin 60 mg/m2 IV, hari 1
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus
Diikuti oleh: Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam Ulangi siklus setiap 21 hari
selama 4 siklus FAC TAC Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada hari 1 and 4 Docetaxel 75
mg/m2 IV, sehari1 2 Doxorubicin 50 mg/m IV infus berulang lebih Doxorubicin 50
mg/m2 IV bolus, hari 1 dari 72 jam Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, hari 1 2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari 1 (Doxorubicin harus diberikan pertama) Ulangi
siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6
siklus (harus diberikan dengan growth factor support) CAF Paclitaxel - FAC
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1 Paclitaxel 80 mg/m2 per minggu IV lebih dari
1 2 Doxorubicin 60 mg/m IV bolus, hari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu
Fluorouracil 600 mg/m2 IV, hari1 Diikuti oleh: Ulangi siklus setiap 21-28 hari
selama 6 siklus Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 4 Doxorubicin 50 mg/m2
IV infus berulang lebih dari 72 jam
FEC Fluorouracil 500 mg/m2 IV, hari 1 Epirubicin 100 mg/m2 IV bolus, hari 1
Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, hari1 Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus

Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV, sehari 1 Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 4
siklus CMF Cyclophosphamide 100 mg/m2 per hari oral, selama 1–14 hari Methotrexate
40 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Ulangi
siklus setiap 21 hari selama 6 siklus Atau Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1
Methotrexate 40 mg/ m2 IV, hari 1 Fluorouracil 600 mg/ m2 IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus Dose-Dense AC - Paclitaxel Doxorubicin
60 mg/m2 IV bolus, hari 1 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus
setiap 14 hari selama 6 siklus (harus diberikan dengan growth factor support)
Diikuti oleh: Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam Ulangi siklus setiap 14 hari
selama 4 siklus (harus diberikan dengan growth factor support)

CEF Cyclophosphamide 75 mg/m2 per hari oral pada hari 1–14 Epirubicin 60 mg/m2 IV,
pada hari 1 dan 8 Fluorouracil 600 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap
21 hari selama 6 siklus (memerlukan antibiotik profilaksis atau growth factor
support)

Metastatic Single-Agent Chemotherapy Paclitaxel Vinorelbine Paclitaxel 175 mg/m2 IV

lebih dari3 jam Vinorelbine 30 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 8 Ulangi siklus selama 21
hari Ulangi siklus selama 21 hari Atau Atau Paclitaxel 80 mg/m2 per minggu IV lebih
dari Vinorelbine 25–30 mg/m2 per minggu IV 1 jam Ulangi dosis selama 7 hari Ulangi
dosis selama 7 hari (sesuaikan dosis berdasarkan jumlah neutrofil; lihat informasi
produk) Docetaxel Docetaxel 60–100 mg/m2 IV lebih dari 1 jam Ulangi siklus selama
21 hari Atau Docetaxel 30–35 mg/m2 per minggu IV lebih dari 30 menit Ulangi dosis
selama 7 hari Gemcitabine Gemcitabine 600–1,000 mg/m2 per minggu IV, pada hari 1,
8, dan 15 Ulangi dosis selama 28 hari (mungkin membutuhkan untuk 15 hari dosis
berdasarkan jumlah darah)

Capecitabine Liposomal doxorubicin Capecitabine 2,000–2,500 mg/m2 per hari oral,

Liposomal doxorubicin 30–50 mg/m2 IV lebih dibagi 2 kali sehari selama 14 hari dari
90 menit Ulangi dosis selama 28 hari Ulangi dosis selama 21 hari Docetaxel +
capecitabin Docetaxel 75 mg/m2 IV lebih dari 1 jam, hari 1 Paclitaxel + Gemcitabine
Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam, hari
Capecitabine 2,000–2,500 mg/m2 per hari oral 1 dibagi 2 kali sehari selama 14 hari
Gemcitabine 1250 mg/m2 IV pada hari1 dan 8 Ulangi dosis selama 21 hari Ulangi dosis
selama 21 hari

Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice yakni
ACPaclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini termasuk golongan Taxanes
yang merupakan agen kelas baru yang paling efektif mengandung paclitaxel dan
docetaxel. Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m2, diberikan
secara intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m2, diberikan secara
intravena pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi siklus setiap 21 hari
selama 4 siklus, kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175 mg/m2 diberikan secara
intravena lebih dari 3 jam. Kemudian, diulangi siklus setiap 21 hari selama 4
siklus. TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari
pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari pertama,
Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama. Kemudiaan
diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus, pemberian regimen TAC harus
diberikan dengan support factor pertumbuhan. Regimen Pactitaxel-FAC mengandung
Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan secara intrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12
minggu. Kemudian diikuti oleh Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena
pada hari pertama dan keempat. Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus
intravena berulang lebih dari 72 jam. Kemudiaan Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan
secara intravena pada pertama, Hal ini, diulang siklus setiap 21-28 hari selama 4
siklus. 4. Terapi Adjuvan Biologic Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang
target aksinya pada HER2 reseptor protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan
kemoterapi ajuvan diindikasikan pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif
kanker payudara. Salah satu uji klinis melaporkan risiko kekambuhan berkurang
hingga 50%. Namun, rejimen yang mengandung trastuzumab yang optimal masih belum
diketahui. Pertanyaan masih terkait
kemoterapi secara bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi
trastuzumab, dan penggunaan modalitas terapi lainnya secara bersamaan. Banyak uji
klinis berlangsung untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Sebagian besar
rejimen diteliti termasuk anthracycline dan taxane diberikan bersamaan dengan
trastuzumab atau berurutan sebelum trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa
pemberian taxane dengan trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab
diberikan setelah kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih
menawarkan manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab. Meskipun
demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif tetapi mahal untuk
adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan HER2positif kanker payudara
menjalani terapi haruslah didiskusikan secara rinci terlebih dahulu terkait resiko
yang ada. 5. Terapi Adjuvan Endocrine Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk
terapi adjuvan endokrin. Obat ini memiliki kedua sifat estrogenik dan
antiestrogenik, tergantung pada jaringan dan gen yang bersangkutan. Pemberian
Tamoxifen 20 mg sehari, dimulai segera setelah menyelesaikan kemoterapi dan
berlanjut selama 5 tahun dapat mengurangi risiko kekambuhan dan kematian. Tamoxifen
biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala putus obat dari estrogen (hot flashes dan
perdarahan vagina) mungkin terjadi namun frekuensi dan intensitas berkurang dari
waktu ke waktu. Tamoxifen juga meningkatkan risiko stroke, emboli paru, trombosis
vena, dan kanker endometrium, terutama pada wanita usia 50 tahun atau lebih. Wanita
premenopause mendapatkan keuntungan dari ablasi ovarium dengan agonis luteinizing
hormon-releasing hormone (LHRH) (misalnya, goserelin) dalam pengaturan ajuvan, baik
dengan atau tanpa tamoxifen secara bersamaan. Serangkaian uji sedang berlangsung
untuk lebih mendefinisikan peran agonis LHRH. Pada wanita pascamenopause, obat
pilihan untuk terapi hormonal adjuvant meliputi inhibitor aromatase (misalnya
anastrozol, letrozole, atau exemestane) baik sebagai pengganti atau setelah
tamoxifen. Namun, obat yang optimal, dosis, urutan, dan lama pemberian inhibitor
aromatase dalam pengaturan ajuvan tidak diketahui. Efek
samping dengan inhibitor aromatase meliputi hot flashes, mialgia / artralgia,
kekeringan vagina / atrofi, sakit kepala ringan, dan diare. 6. Terapi Endokrin
Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah untuk mengurangi
tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari estrogen pada sel kanker
payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor hormon. Terapi endokrin
kombinasi belum menunjukkan manfaat khasiat apapun, tetapi meningkatkan toksisitas.
Oleh

karena itu kombinasi dari agen endokrin untuk kanker payudara yang tidak
direkomendasikan di luar konteks dari percobaan klinis. Sampai saat ini, masih
sedikit bukti manfaat peningkatan kelangsungan hidup dari satu terapi endokrin.

hypophysectomy yang setara pada pasien dengan kanker payudara metastatik. Tabel 3.
Terapi Endokrin untuk kanker payudara metastatik
Golongan Obat Aromatase inhibitors Nonsteroidal Anastrozole Letrozole Steroidal
Exemestane Antiestrogens SERMs Tamoxifen Toremifene SERDs Fulvestrant LHRH analogs
Goserelin Leuprolide Triptorelin Progestins Megestrol acetate Medroxyprogester one
Fluoxymesterone Dosis 1 mg/hari 2.5 mg/hari 25 mg/hari 20 mg/hari 60 mg/hari 250 mg
i.m tiap 28 hari Efek Samping Obat

Hot flashes, artralgia, mialgia, sakit kepala, diare, mual ringan

Androgens

Estrogens

Diethylstilbestrol Ethinyl estradiol Conjugated estrogens

Hot flashes, keputihan, mual ringan, tromboemboli, kanker endometrium. Hot flashes,
reaksi di tempat suntikan, mungkin tromboemboli. 3.6 mg s.c tiap 28 hari Hot
flashes, amenore, gejala menopause, reaksi di tempat suntikan 3.75 mg i.m tiap 28
hari (extended formulations tidak 3.75 mg i.m tiap 28 hari dianjurkan untuk
pengobatan kanker payudara). 40 mg 4 kali/hari Kenaikan berat badan, hot flashes,
perdarahan vagina, edema, 400–1000 mg i.m tiap tromboemboli minggu 10 mg 2
kali/hari Memperdalam suara, alopesia, hirsutisme, wajah / truncal acne, retensi
cairan, ketidakteraturan menstruasi, cholestatic jaundice 5 mg 3 kali/hari Mual /
muntah, retensi cairan, anoreksia, tromboemboli, disfungsi 1 mg 3 kali/hari
hepatik. 2.5 mg 3 kali/hari
Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada preferensi
toksisitas dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah agen awal yang
lebih dipilih ketika terdapat metastasis, kecuali bila pasien yang menerima
tamoxifen ajuvan pada saat yang sama atau dalam waktu 1 tahun terjadi penyakit
metastasis. 7. Terapi Sitotoksik Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan
pada kebanyakan pasien dengan kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif
tumor memerlukan kemoterapi sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen
kemoterapi telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan kanker payudara, termasuk
doxorubicin, epirubicin, paclitaxel (konvensional dan protein-terikat), docetaxel,
capecitabine, fluorourasil, siklofosfamid, metotreksat, vinblastin, vinorelbine,
gemcitabine, mitoxantrone, mitomisin-C , thiotepa, dan melphalan. Kelas-kelas yang
paling aktif dari kemoterapi pada kanker payudara metastatic adalah anthracyclines
dan taxanes, menghasilkan tingkat respons setinggi 50% sampai 60% pada pasien yang
belum menerima kemoterapi sebelumnya untuk penyakit metastasis. Paclitaxel telah
disetujui FDA pada tahun 1994 untuk single-agent pengobatan kanker payudara
metastatik untuk pasien yang kambuh setelah terapi dengan rejimen yang mengandung
doxorubicin. 8. Biologic or Targeted Therapy Trastuzumab adalah antibody monoclonal
yang berikatan dengan epitope dari protein HER2 tertentu. Mekanisme aksi dari
gangguan dimerisasi reseptor HER,

gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan G1 dan menurunkan

proliferasi, induksi apoptosis, menekan angiogenesis, induksi respon imun
(misalnya, antibodi tergantung sitotoksisitas selular), penghambatan daerah HER2
ekstraseluler proteolisis dan penghambatan perbaikan DNA. Efek biologis ini
menyebabkan penghambatan pertumbuhan sel, penurunan potensial kankermalignant, dan

memungkinkan terjadinya resistensi terhadap kemoterapi tertentu dan terapi

endokrin. Agen kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam percobaan fase II dengan
beberapa kombinasi dengan vinorelbine termasuk trastuzumab, gemcitabine,
capecitabine, dan agen platinum (cisplatin dan carboplatin).
Trastuzumab umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum terutama
demam dan menggigil, dan terjadi pada sekitar 40% dari pasien selama infuse awal.
Reaksi lain terkait infus termasuk mual, muntah, nyeri pada lokasi tumor, kekakuan,
sakit kepala, pusing, dispnea, hipotensi, ruam, dan asthenia, yang jauh lebih
sedikit. Reaksi-reaksi ini umumnya ringan-sampai sedang dan pada bagian akhir
sekitar 1 sampai 2 jam setelah infus dimulai dan biasanya tidak terulang dengan
infus berikutnya. Acetaminophen dan difenhidramin dapat memberikan dan / atau laju
infus dikurangi untuk membantu mengurangi gejala yang berhubungan dengan reaksi
ini. Reaksi yang jarang terjadi, namun lebih berat yang terdiri dari
hipersensitivitas berat dan / atau reaksi paru telah dilaporkan. Hal ini penting
untuk mendidik pasien tentang reaksi paru, karena ini dapat terjadi sampai 24 jam
setelah infus dan dapat menjadi fatal jika tidak segera diobati. Trastuzumab dapat
meningkatkan kejadian infeksi, diare, dan / atau efek samping lain ketika diberikan
dengan kemoterapi, tetapi sebagian besar peningkatan tersebut tidak signifikan
secara klinis untuk pasien secara individu. Trastuzumab diberikan dengan dosis awal
4 mg / kg, diikuti dengan dosis 2 mg/kg diberikan tiap minggu. Sebuah studi fase II
telah menunjukkan keberhasilan dari pemberian trastuzumab pada jadwal 3 minggu
dengan dosis muatan 8 mg/kg diikuti 3 minggu kemudian dengan dosis pemeliharaan 6
mg/kg diberikan setiap 3 minggu. Setiap 3 minggu administrasi lebih mudah daripada
administrasi mingguan, namun perbandingan data dosis dengan jadwal versus dosis
standar dan jadwal tidak tersedia saat ini. 9. Terapi Radiasi Radiasi merupakan
modal penting dalam pengobatan gejala penyakit metastatik. Indikasi paling umum
untuk pengobatan dengan terapi radiasi metastase adalah rasa sakit pada tulang atau
situs lokal lainnya dari penyakit refrakter terhadap terapi

sistemik. Terapi radiasi memberikan nyeri yang signifikan sekitar 90% dari pasien
yang dirawat untuk metastasis tulang yang menyakitkan. Radiasi juga merupakan modal
penting dalam pengobatan paliatif lesi otak metastasis dan lesi tulang belakang,
yang memiliki respon yang buruk terhadap terapi sistemik, serta lesi mata atau
orbit dan
bagian lain di mana akumulasi yang signifikan dari sel tumor terjadi. Kulit dan /
atau metastasis kelenjar getah bening terbatas pada daerah dinding dada juga dapat
diobati dengan terapi radiasi untuk paliasi (misalnya, luka terbuka atau luka yang
menyakitkan).

III. KESIMPULAN Faktor risiko kanker payudara menunjukkan interaksi yang kompleks
antara hormon, faktor genetik, lingkungan dan gaya hidup. Identifikasi gen BRCA1
dan BRCA2, gen tumor supresor penting dalam perkembangan payudara yang diwariskan
dan mungkin berperan dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Pengobatan
tahap awal kanker payudara terdiri dari managemen local, terapi adjuvant dengan
kemoterapi sistemik, biologis dan terapi hormonal atau kombinasi. Kanker payudara
lanjut meliputi kanker payudara stadium lanjut (stadium III) dan kanker payudara
metastatic (stadium IV). Pengobatan kanker payudara stadium III umumnya terdiri
kombinasi dari pembedahan, radiasi kemoterapi dan diberikan dalam pendekatan yang
agresif. Kanker payudara metastatik diobati dengan terapi endokrin, kemoterapi atau
terapi biologis. Pasien yang HR-positif akan menerima terapi awal endokrin diikuti
dengan kemoterapi ketika terapi endokrin gagal. Pasien yang HRnegatif atau yang
mempunyai penyakit simptomatik yang melibatkan hati, paru-paru atau sistem saraf
pusat umumnya akan menerima kemoterapi sebagai lini pertama dari penyakit
metastatik. Upaya untuk pencegahan kanker payudara ditujukan ke arah identifikasi,
mengurangi faktor risiko dan pencagahan terapi obat. Dua kelas agen, retinoid dan
SERM dievaluasi untuk mencegah kanker payudara. Tamoxifen dan raloxifene telah
menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi tingkat kanker payudara invasif pada
wanita yang berisiko tinggi terhadap pengembangan penyakit. Deteksi dini kanker
payudara tetap penting untuk mengurangi angka kematian kanker payudara. Upaya
penelitian intensif sedang berlangsung dalam semua aspek etiologi kanker payudara,
deteksi, pencegahan dan pengobatan.
IV. DAFTAR PUSTAKA

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 7 edition,

The McGraw Hill Companies, New York. Ramli, Muchlis, dr., SpB., dkk., 2003,
Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi
Indonesia, Jakarta.