Kasus
Profesi
KMB
Nama Mhs: Winda
Firdaus
Kasus ke : I
Diagnosa Medis:
TB Paru CAP, Susp MDR
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
6. Pengkajian:
a. Kesadaran : kompos mentis E4 M6 V5 /afasia
Kualitas Kesadaran: delirium/somnolen/sopor/koma
b. Tanda Vital
TD : 90/60 Mmhg
Nadi : 71x/menit
RR : 28x/menit
S : 35,9 ⁰C
Sistem Pernafasan
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik warna kulit wajah tampak pucat,
konjungtiva anemis, mukosa bibir tampak kering, bentuk dada klien
tampak normal, terdapat retraksi intracosta, pergerakan dada kiri lebih
tertinggal dibandingkan dengan dada sebelah kanan, tidak terdapat lesi
maupun luka bakar pada dada pasien, tidak terdapat clubbing finger, pada
saat dipalpasi tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan, pada saat
pemeriksaan vremitus vocal, tidak sama antara paru kanan dan kiri,
vremitus vocal paru kiri menurun, CRT <2 detik, pada saat diperkusi suara
dada kiri terdengar pekak dari ICS 4-7 kiri, dan terdengar dulnes pada ics
2-5 dada kiri. Pada saat di auskultasi terdengar suara ronchi pada paru
sebelah kiri ics 4-7
Sistem Pencarnaan
bentuk abdomen tampak simetris, tidak terdapat luka post-op pada, tidak
terdapat herniasai umbilical, tidak terdapat distensi abdomen, frekuensi
bising usus 7x/menit, bunyi timfani pada kuadran kiri atas dan bawah,
terdengar dulnes pada kuadran kanan atas, pada saat palpasi terdapat
nyeri tekan pada abdomen kanan atas
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
Rontgen :
TB paru lama aktif emfisema pulmonum dilapang bawah paru
Nama
Tgl Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
3/2/16 Hematologi
Hemoglobin 7.6 12.3 – 15.3 Rendah
Hematokrit 27.2 36 – 45 Rendah
Eritroisit 4.77 4.2 – 5.5 Normal
Leukosit 5.38 4.500 – 11.000 Normal
Trombosit 476.0000 150.000 – 450.000 Tinggi
Index Eritrosit
MCV 57.0 80 – 96 Rendah
MCH 15.9 27.5 – 33.2 Rendah
MCHC 27.9 33.4 – 35.5 Rendah
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 0.2 – 1.2 Rendah
Eosinofil 1 1–6 Normal
Batang 0 3–5 Rendah
Segmen 72 40 – 62 Normal
Limfosit 16 27 – 40 Rendah
Monosit 11 2 – 10 Tinggi
AGD
PH 7.387 7.35 – 7.45 Normal
pCO2 38.4 35 – 45.0 Normal
pO2 136.3 80 – 105 Tinggi
Status Asam
Basa
HCO3 23.2 22 – 26 Normal
tCO2 24.5 23.05 – 27.35 Normal
Standar BE-b -0.8 (-2) – (+2) Normal
Saturasi O2 99.0 95 - 100 Normal
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
Terapi Cairan
480 x 3 = 1.440
Terapi farmakologi
Azitromixyn 1x500 mg IV
O2 NRM 8LPM
Program diet/nutrisi
3x makan utama
2x snack
↓
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
Batuk berat
Distensi abdomen
Mual muntah
f. Diagnosa Keperawatan
TD : 90/60Mmhg
Nadi : 71x/menit
RR : 28x/menit
S : 35,9 ⁰C
kering.
pasien batuk
terus menerus
disertai dahak
berwarna putih
kental.
Do:
Kesadaran compos
mentis, TD :
90/60Mmhg
Nadi :
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
71x/menit
RR :
28x/menit
S : 35,9 ⁰C
warna kulit
wajah tampak
pucat,
konjungtiva
anemis, mukosa
bibir tampak
kering.
bentuk dada klien
tampak normal,
terdapat retraksi
intracosta,
pergerakan dada
kiri lebih
tertinggal
dibandingkan
dengan dada
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
sebelah kanan,
tidak terdapat
lesi maupun luka
bakar pada dada
pasien, tidak
terdapat clubbing
finger.
pada saat
dipalpasi tidak
terdapat benjolan
maupun nyeri
tekan
pada saat
pemeriksaan
vremitus vocal,
tidak sama antara
paru kanan dan
kiri, vremitus
vocal paru kiri
menurun.
CRT <2 detik
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
pada saat
diperkusi suara
dada kiri
terdengar pekak
dari ICS 4-7 kiri,
dan terdengar
dulnes pada ics 2-
5 dada kiri.
Pada saat di
auskultasi
terdengar suara
ronchi pada paru
sebelah kiri ics 4-
7.
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
Ds : intake Fe
Ditandai dengan :
Do: Adanya peningkatan berat 4. Anjurkan pasien untuk menigkatkanprotein
Pasien badan sesuai dengan tujuan dan vitamin C
mengatakan Mampu mengidentifikasi
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat
sering merasa kebutuhan nutrisi
catatan makanan harian
kembung pada Tidak ada tanda-tanda
perutnya, malnutrisi 6. Monitorin asupan nutrisi dan kalori
sehingga Menunjukan peningkatan 7. Berikan informasi tentang kebutuhan
seringkali pasien fungsi pengecapan dan nutrisi
tidak menelan
8. Monitor mual dan muntah
menghabiskan Tidak terjadi penurunan
makanan yang berat badan yang berarti
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
diberikan oleh
ahli gizi.
pasien juga
merasakan ada
penurunan pada
berat badannya
awalnya BB
pasien sebelum
sakit 45kg dan
saat sakit BB
pasien
mengalami
penurunan
sampai 13kg BB
saat ini hanya 32
kg
32
(IMT=1,64𝑥1,64 =
11,8 )
Do :
Kesadaran compos
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
mentis, TD :
90/60Mmhg
Nadi :
71x/menit
RR :
28x/menit
S : 35,9 ⁰C
bentuk abdomen
tampak simetris,
tidak terdapat
luka post-op
pada, tidak
terdapat
herniasai
umbilical, tidak
terdapat distensi
abdomen,
frekuensi bising
usus 7x/menit,
bunyi timfani
pada kuadran
kiri atas dan
bawah,
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
terdengar dulnes
pada kuadran
kanan atas, pada
saat palpasi
terdapat nyeri
tekan pada
abdomen kanan
atas
Hemoglobin 7.6
g/dl
Hematokrit 27.2 %
h. Implementasi (sesuai aktivit as NOC yang direncanakan di renpra.
Dokumentasi implementasi dilakukan pada hari pertama setelah pengkajian
selesai dan diagnosa keperawatan telah ditegakkan). Jika tindakan meliputi
pemberian edukasi, maka sertakan SAP dalam laporan.
P : intervensi dilanjutkan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Keluarkan sekret dengan batuk
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
4. Berikan bronkodilator bila perl
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status O2
Senin 2
S : klien mengatakanmerasakan kembung pada
05/02/2018 perutnya sedikit berkurang dan sudah makan habis ½
porsi
P : intervensi dilanjutkan
Serang,
Mengetahui, Mahasiswa,
Ka. Ruang/ CI
Resume Kasus Profesi KMB 2017/2018
( ) ( )