KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN BEBERAPA FAKTOR LINGKUNGAN FISIK

TEMPAT TINGGAL DENGAN KEJADIAN TB PARU

DI WILAYAH PUSKESMAS BLOOTO MOJOKERTO TAHUN 2017-2018
Tanggal wawancara : ……………………………

A. Identitas Responden

1. Nama Responden : ……………………….

2. Alamat : ……………………….

□
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan

4. Umur : ……………tahun
□
5. Pendidikan terakhir :
1. Tidak Sekolah
2. SD
□
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi

6. Tingkat Pendapatan keluarga dalam 1 bulan :

Rp……………………….
1. Rendah (<1.388.000)
□
2. Tinggi (≥1.388.000)

B. Karakteristik Lingkungan Fisik Dalam Rumah

1. Kepadatan lingkungan fisik dalam rumah ?

- Luas rumah : ………..m2
- Penghuni rumah : ………..orang
□
Jadi ukuran kepadatan dalam ruangan = ……….m2 /org

1. < 9 m2/org
2. ≥ 9 m2/org
2. Luas ventilasi dalam ruangan ?
- Luas ventilasi : ……… m2
- Luas lantai : ....…… m2
□
Jadi ukuran ventilasi tetap dalam ruangan = ……..%

1. < 10% dari luas lantai

2. ≥ 10% dari luas lantai

3. Kelembaban ruangan dalam rumah responden ?

= ……. %
1. Kurang dari 40% dan lebih dari 70%
□
2. Diantara 40% sampai dengan 70%

4. Pencahayaan alami didalam rumah responden ?

= ……..Lux
1. < 60 Lux
□
2. ≥ 60 Lux

5. Jenis lantai terluas didalam rumah ?

1. Tidak kedap air
2. Kedap air
□