FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Nurfarahin binti Mustafa Tanda Tangan

Nim : 112016199
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudy Ciulianto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Pasien
Nama lengkap : An. S Suku Bangsa : Jawa
Tanggal lahir : 12/2/2017 (3 minggu) Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan :-
Alamat : Jl. Dukuh Raya

Orang Tua / Wali

Ayah
Nama lengkap : Tn. Heri Agama : Islam
Umur : 36 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Dukuh Raya Pengahasilan : Tidak tetap

Ibu
Nama lengkap : Ny. Kurotul Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Dukuh Raya Pengahasilan : -

1
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari : Alloanamnesis ibu kandung, tanggal: 4 Maret 2017, jam: 11.00 WIB

Keluhan Utama :
Sesak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan :
Demam 2 hari SMRS dan batuk dan pilek 1 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Dua hari SMRS orangtua pasien mengatakan pasien panas tinggi secara terus menerus
dan menurun apabila diberikan obat penurun panas. Pasien tidak menggigil dan tidak
mengalami kejang. Pasien tidak muntah, BAK dalam jumlah yang cukup dan BAB pasien
dalam batas normal. Pasien tidak ada mimisan. Pasien rewel, tidak mau minum asi apabila
diberikan oleh orangtua.
Satu hari SMRS, pasien menderita batuk dan pilek. Batuk merupakan batuk produktif
dan secara terus menerus. Dahak kental berwarna kuning. Pasien tidak minum obat buat
batuk dan pilek. BAK dalam jumlah yang cukup dan BAB dalam batas normal. Pasien masih
panas tinggi dan apabila diberikan obat penurun panas oleh orang tuanya, panasnya menurun.
Dua jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih panas tinggi, batuk dan pilek.
Frekuensi napas lebih cepat dari biasanya. Sesak napas tidak disertai dengan kebiruan. Pasien
diberikan obat penurun panas. Pasien tampak lemas dan tidak mau minum ASI. BAK dan
BAB tidak ada kelainan. Pasien dibawa ke poliklinik RSUD Tarakan.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat Kehamilan
 Perawatan antenatal : Rutin
 Penyakit kehamilan : Tidak ada komplikasi

Riwayat Kelahiran
 Tempat kelahiran : Rumah Sakit
 Penolong persalinan : Dokter
2
  Cara persalinan : Spontan, normal pervaginam
 Masa gestasi : 36 minggu (prematur)
 Keadaan bayi
o Berat Badan Lahir : 2810 gram
o Panjang Badan Lahir : 51 cm
o Lingkar Kepala : 33 cm
o Langsung menangis
o APGAR score : 8/10
o Kelainan bawaan : Tidak ada
 Lainnya : Persalinan berjalan normal dan tidak ada kesulitan

Riwayat Pasca Persalinan

Pasien dilahirkan oleh ibu G3 P1 A1 hamil 36 minggu. 12 jam setelah lahir, pasien biru
tidak bernapas. Setelah ditangani, pasien kuning dan mengalami sepsis. Setelah dirawat
selama 12 hari di rumah sakit, pasien dibenarkan pulang.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi pertama :-
 Psikomotor
o Tengkurap :-
o Duduk :-
o Berdiri :-
o Berbicara :-
o Membaca dan menulis :-
 Perkembangan pubertas :-
 Gangguan perkembangan mental / emosi :-
Berdasarkan informasi di atas, dapat disimpulkan tumbuh kembang anak belum dapat dinilai.

RIWAYAT IMUNISASI

(+) Hepatitis B, 1 kali pada usia 0 bulan

(+) Polio, 1 kali pada usia 0 bulan

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit kronis dalam keluarga.

Silsilah Keluarga : Tidak ditanyakan

RIWAYAT SOSIAL
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien aktif sehari – hari. Tidur pasien sehari – hari cukup.
Pasien tinggal serumah dengan kedua orangtuanya dalam rumah berukuran kurang lebih 4x5
m2. Di tempat tinggal pasien ventilasi baik dan cahaya matahari dapat masuk ke dalam
rumah. Toilet dan dapur berada dalam rumah, keadaan rumah nyaman dan bersih dengan
lingkungan sekitar rumah yang cukup bersih. Sumber air minum keluarga pasien berasal dari
air sumur. Ayah pasien merupakan perokok sebanyak 1 bungkus sehari dan hanya akan
merokok di luar rumah.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 4 Maret 2017 Jam : 11.15 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum: Tampak lemah, kurang aktif, refleks menurun
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital:

Suhu tubuh : 36,70 C

Frekuensi napas : 70 kali/menit, teratur, reguler
Frekuensi nadi : 188 kali/menit, reguler
SpO2 : 90%

4
Data Antropometri:

Data dianalisis dengan menggunakan Kurva Fenton.

Berat badan : 3,0 kg (sesuai dengan usia)

Tinggi badan : 52 cm (sesuai dengan usia)

Lingkar kepala : 35 cm (sesuai dengan usia)

Lingkar dada :-

Lingkar lengan : 10 cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
a) Kepala :
 Bentuk : Normosafalus dan simetris
 Rambut dan kulit kepala : Bersih
 Mata : Tampak cekung, kelopak mata tidak kelihatan edem, kornea jernih,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
(+) langsung ataupun tidak langsung, gerakan mata aktif.
 Telinga : Normotia, sekret -/- , membran timpani utuh, refleks cahaya baik
 Hidung: Normosepta, sekret +/+
 Gigi - geligi: Tidak ada
 Mulut : Mukosa bibir kering, lidah bersih
 Tonsil : Tonsil T1-T1
 Faring : Hiperemis
b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c) Thoraks:
 Paru-paru :
Inspeksi : Retraksi (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : ronkhi basah halus +/+

5
  Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis kelihatan pada sela iga IV linea midklavikularis kiri
Palpasi : Benjolan ( - ), massa ( - ), nyeri tekan ( - )
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : S1 – S2 regular, murmur ( - ) , gallop ( - )
d) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi kulit dan luka bekas operasi
Palpasi : Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - )
Nyeri tekan : ( - )
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normal
e) Anus dan rectum : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
f) Genitalia : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
g) Anggota gerak :
 Extremitas atas : simetris, tidak oedem, tidak sianosis
 Extremitas bawah : simetris, tidak oedem, tidak sianosis
h) Kulit : Warna kulit sawo matang, akral hangat
i) Pemeriksaan neurologis : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anak perempuan usia 3 minggu, sesak sejak 2 jam SMRS. Pasien juga panas tinggi, batuk
dan pilek. Panas terus menerus dan menurun apabila diberikan obat penurun panas. Dahak
kental berwarna kuning. Pasien rewel, tidak mau minum ASI.
Pada pemeriksaan fisik anak tampak kurang aktif dan refleks menurun, rewel dan tampak
sedikit gelisah, kesadaran compos mentis, suhu tubuh 36,70C, frekuensi nafas 70 kali/menit,
nadi 188 kali/menit.
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

6
DIAGNOSIS KERJA :
Bronkopneumonia Ringan
Dasar diagnosis :
 Pasien demam, batuk dengan dahak dan pilek. Pasien juga sesak napas, pernapasan
meningkat, nadi meningkat.
 Tidak ada retraksi sela iga, tidak sianosis.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Aspirasi pneumonia
2. Sepsis neonatorum awitan lambat

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin untuk melihat leukosit untuk melihat
penyebabnya bakteri atau bukan.
2. Foto thoraks untuk melihat apakah ada infiltrat di lapangan paru.

PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN :
Medikamentosa
 Ampicilin inj. 4 x 75 mg
 Dexamethason inj. 3 x 1 mg
 Paracetamol 3 x 30 mg pulv/NGT

Nonmedikamentosa
 Pemberian oksigen di rumah sakit. Jika sesak tidak hilang, pasien harus dirawat inap.

7
Edukasi
 Menjaga kebersihan barang di sekitar anak
 Menjaga kebersihan lingkungan.
 Tidak kontak dengan bayi apabila sedang batuk dan pilek

RENCANA TINDAK LANJUT

 Cek laboratorium untuk mengetahui infeksi bakteri atau vírus.
 Pantau TTV tiap 8 jam
 Cek sensitivitas obat dan bakteriologi dengan pengambilan sputum