Contoh Kasus

1. Seorang pasien Ny.A datang kerumah sakit jember, dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu yan lalu, nafsu makan
berkurang dan mual. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 140/90 mmHg, HR: 90x/menit, RR 27x/menit, terdengar suara ronki, suhu
36.8 derajat Celsius dan TB: 165 cm, BB:42 kg, mengalami penurunan berat badan 5 kg dan terdapat sekret. Diagnose medis:
Tuberculosis
Diagnose :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

NO Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan K.H Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan dan
Nama
1 Selasa, 23 januari Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Management 1. Adanya bunyi ronki
2018, 09.00 bersihan jalan nafas tindakan keperawatan 1. Auskultasi bunyi menandakan
selama 1x24 jam nafas tambahan terdapat
bersihan jalan nafas (ronki) oenumpukan secret
efektif dengan kriteria 2. Berikan posisi 2. Mencegah obstruksi
hasil: yang atau aspirasi
Respiratory status: nyaman/semi 3. Mengoptimalkan
airway paten fowler keseimbangan
1. Frekuensi nafas 3. Bersihkan secret cairan dan
normal (16- dari mulut membantu
 20x/menit) 4. Anjurkan asupan mengencerkan
2. Irama cairan adekuat sekkret
pernafasan 5. Ajarkan batuk 4. Fisioterapi dada
normal efektif membantuk
3. Pasien mampu 6. Kolaborasi mengeluarkan secret
mengeluarkan pemberian 5. Meringankan kerja
sputum secara oksigen paru untuk
efektif 7. Kolaborasi memenuhi
4. Tidak ada pemberian kebutuhan oksigen
akumulasi bronkodilator dalam tubuh
sputum 6. Bronkodilator
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara
2 Selasa, 23, Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrition management 1. Menghindari
januari 2018, nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Identifikasi komplikasi penyakit
09.30 kebutuhan 3x24 jam, nutrisi alergi makanan 2. Memenuhi
pasien terpenuhi pada pasien kebutuhan nutrisi
dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan pasien tubuh
Nutritional Status mengkonsumsi 3. Memantau secara
1. Peningkatan protein, kalori, teratur perubahan
berat badan karbohidrat dan nutrisi tubuh
2. Peningkatan vitamin 4. Untuk menentukan
nafsu makan 3. Anjurkan pasien jumlah nutrisi yang
3. Mual muntah untuk makan sesuai
berkurang dalam porsi
4. Intake output sedikit tapi
adekuat sering
4. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi sesuai
kebutuhan
pasien.

Nutritional monitoring
1. Catat adanya 1. Mengetahui intake dan
anoreksia, mual output
dan muntah 2. Untuk mencakupi
2. Pantau masukan masukan sehingga
makanan setiap output dan intake
hari, timbang seimbang.
berat badan
setiap hari