SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Eko Satriya Hermawan NIP.
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural : ……………………………………………
Fungsional : ……………………………………………
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi, Departemen :
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan :
10. Di Gaji Menurut : PP No. 22 Tahun 2012
11. Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp……………………………………………….sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp……………………………………………….sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama istri / suami /anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)

1.

d. Jumlah anak seluruhnya : ……………(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )
Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Surabaya,
(kelurahan) Yang menerangkan,

………………………………. …………………………………..
NIP. NIP.

(Camat)

Catatan :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu