Skenario 2 Hepatobillier

Dr. Pertiwi , Sp.A

06 Maret 2018
Kata Kunci

1. Sklera
2. SGOT
3. SGPT
4. Billirubin Total
5. Billirubin Direct
6. Billirubin Indirect

Kata Sulit+Klarifikasi

1. - Sklera (dinish) sklera merupakan lapisan pembungkus bagian luar mata yang
mempunyai ketebalan 1 mm. (Haeny, Noer. 2010. Analisis faktor. Jakarta :
Universitas Indonesia.)
- Sklera (Cahya) adalah bagian yang berwarna putih dari bola mata. Sklera tersusun
oleh jaringan ikat yang kuat, liat dan putih serta melengkung. Sklera berfungsi
membantu melindungi bagian-bagian dalam dan mempertahankan kekuatan bola
mata. Bagian depan sklera membentuk struktur tembus cahaya yang disebut kornea
(Asterisma, Gienah.2016.Pop Up Rumus Biologi SMA: Kompas Ilmu.Jakarta: PT.
Kompas Ilmu)

2. SGOT (dhea)
- SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) atau juga
dinamakan AST (Aspartat Aminotransferase) merupakan enzim yang
dijum pai dalam otot jantung dan hati, sementara dalam konsentrasi sedang
dijum pai pada otot rangka, ginjal dan pankreas. Azma
Rosida.2016.PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENYAKIT HATI.Bagian
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/RSUD.
Banjarmasin.
 - Enzim aspartat aminotransferase (AST) disebut juga serum glutamat
oksaloasetat transaminase (SGOT) merupakan enzim mitokondria yang berfungsi
mengkatalisis pemindahan bolak-balik gugus amino dari asam aspartat ke asam α-
oksaloasetat membentuk asam glutamat dan oksaloasetat (dr. Saut Lumbantoruan
(2015) KADAR ENZIM SGOT DAN SGPT LEBIH TINGGI PADA PENDERITA
TRAUMA HEPAR HEMODINAMIK STABIL YANG MEMERLUKAN TINDAKAN
OPERASI DARI PADA YANG TIDAK MEMERLUKAN OPERASI.Masters thesis,
Universitas Udayana.)
3. SGPT (ajeng):

jenis enzim serum transaminase yaitu serum glutamat piruvat transaminase (SGPT) atau
alanin amino tranferase( ALT) .Diproduksi di hepar (sitoplasma) . Khas untuk penyakit hati
dalam metode enzimatik.
Saut Lumbantoruan. 2015 KADAR ENZIM SGOT DAN SGPT LEBIH TINGGI PADA
PENDERITA TRAUMA HEPAR HEMODINAMIK STABIL YANG MEMERLUKAN
TINDAKAN OPERASI DARI PADA YANG TIDAK MEMERLUKAN OPERASI.Masters
thesis, Universitas Udayana.
4. Billirubin Total (rendi)

Jumlah antara bilirubin direct dengan bilirubin indirect yang memiliki rentan normal 0.2 - 1.2
mg/dl

(medscape) (Wehbi. (2015). Bilirubin. Medscape.)

5. Billirubin Direct (hani) (Hayin)

Bilirubin direct (conjugated) : bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan
dikonjugasikan membentuk bilirubin diglukuronid yang larut dalam air. (Kamus Saku
Kedokteran Dorland)

•Conjunggated bilirubin => larut dalam air => bilirubin urin positif. (Agustin, SM. 2018)
6. Billirubin Indirect (hayin)

Bilirubin indirect (Unconjugated) : bentuk bilirubin larut dalam lemak yang bersirkulasi
dengan asosiasi longgar terhadap protein. (Kamus Saku Kedokteran Dorland)

Unconjunggated bilirubin => tidak larut dalam air => bilirubin urin negatif (Agustin, SM.
2018)
Rumusan Masalah

1. Bagaimana pengerjaan tes fungsi hati? (cahya)

2. Apa hubungan SGOT SGBT dll terhadap fungsi hati? (ifa)
3. Apa yang dimaksud hasil tes hati dalam keadaan normal? (risky a)
4. Mengapa sklera menandakan kelainan fungsi hati? (oliv)
5. Gejala kelainan hati (dina)
6. Mengapa Sdr. N mendapat hasil tes normal sementara skleranya berwarna kuning?
(rizky f)
7. Bagaimana mekanisme bilirubin total? (dinish)
8. Bagaimana mekanisme bilirubin direct? (dhea)
9. Bagaimana mekanisme bilirubin indirect? (ajeng)
10. Apakah fungsi dari pemeriksaan fungsi hati? (rendi)
11. Apakah ada kemungkinan penyakit lain dengan ciri-ciri sklera menjadi kuning? Dan
apakah tes yang dilakukan untuk pemeriksaannya sama? (hani)
12. Bagaimana menginterpretasikan hasil pemeriksaan hepar? (hayin)

Hipotesis

1. Bagaimana pengerjaan tes fungsi hati? (hayin)

Dibawah ini adalah serangkaian uji fungsi hati yang praktis dengan menggunakan panel atau
profil hati :
1. SGOT
2. ALP
3. Bilirubin Total
4. Bilirubin direct
5. SPE. Protein total dan albumin dapat digunakan sebagai pengganti, tetapi isi
informasinya tidak selengkap SPE.
6. PT

Sensitivitas untuk mendeteksi penyakit hati selanjutnya dapat ditingkatkan dengan

melakukan uji GGT. Pengukuran SGPT bermanfaat pada gagal jantung dengan curah jantung
yang buruk, untuk membedakan hepatitis akibat alkohol dari hepatitis virus, dan untuk
memantau hepatitis virus. Pengukuran PTT dapat meningkatkan sensitivitas deteksi
gangguan fungsi hati untuk mensintesis protein. (Smith, Jack. 1996. Pemilihan Uji
Laboratorium yang Efektif. Jakarta: EGC)

2. Apa hubungan SGOT SGPT dll terhadap fungsi hati? (hani) (cahya)

Pemeriksaan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) bertujuan untuk

mengetahui inflamasi yang terjadi dalam tubuh. Angka yang tinggi biasanya menjadi
indikasi adanya gangguan hati. SGOT mirip dengan SGPT dalam kedua enzim yang
berhubungan dengan hati parenkim sel. Perbedaannya adalah bahwa SGPT ditemukan
terutama di hati, dengan jumlah klinis diabaikan ditemukan di ginjal, jantung, dan otot
rangka, sedangkan SGOT ditemukan dalam hati, jantung (otot jantung), otot rangka, ginjal,
otak, dan merah sel-sel darah. Oleh karena itu, SGPT adalah indikator yang lebih spesifik
pada peradangan hati daripada SGOT. SGOT mungkin meningkat juga dalam penyakit yang
mempengaruhi organ-organ lain, seperti infark miokard, pankreatitis akut, anemia hemolitik
akut, luka bakar parah, penyakit ginjal akut, penyakit muskuloskeletal, dan trauma. Pasien
dengan nilai SGOT dan SGPT yang normal dapat mempunyai arti bahwa terdapat
penyakit hati yang signifikan dalam pengaturan cedera hepatosit kronis (misalnya, sirosis,
hepatitis C).

(Widmann F.K., 2004. Tinjauan Klinis atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ed. 11
(Clinical Interpretation of Laboratory Tests). Jakarta: EGC)
3. Apa yang dimaksud hasil tes hati dalam keadaan normal? (rendi)

Tes hati dikatakan normal apabila Nilai normal untuk SGOT adalah <33 U/L dan
nilai normal SGPT adalah <43 U/L atau total bilirubin ( direct dan indirect ) berada pada
rentan 0.2- 1.2 mg/dl. Jika dalam aliran darah terdapat kedua enzim ini dalam keadaan yang
berlebihan dapat dikatakan bahwa hati memiliki kerusakan

Rinda. (2016). Gambaran hasil pemeriksaan fungsi hati pada anak dengan infeksi dengue.
Jurnal e-Clinic (eCl), 1-6.
4. Mengapa sklera warna kuning menandakan kelainan fungsi hati? (ajeng)

Warna kuning pada sklera(scelar icterus) biasanya tampak dengan kadar bilirubin serum
diatas 35 mikromol/ ,akibat hiperkarotenemia. Sklera seringkali menunjukkan icterus dalam
tingkat rendah yang pada bagian tubuh lain tidak terlihat. Akibat pemecahan haemoglobin
dimana heme adalah asal dari bilirubin, lalu bilirubin diproses di hepar, ducuts biliaris, dan
terakhir ekresi lewat feces. Jika terjadi gangguan dari salah satu proses tersebut, bilirubin
akan menumpuk di tubuh .Sebab dasar icterus (sakit kuning) yaitu hemolitik,hepatoseluler,
dan obstruktif . Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh:

-Hepatitis virus akut

-Obstruksi ductus biliaris : akibat batu empedu /karsinoma kaput pancreas

-deposit karsinoma sekunder multiple di hati (icterus klinis jarang ditemukan saat pasien
dating,namun bilirubin seringkali sedikit meningkat)

-kolestasis intrahepatic(obat-obatan, virus hepatitis, kolangitis asenden, siroris bilier primer)

Penyebab lain yang jarang diketahui:

-anemia hemolitik, hyperbilirubinemia kongenital, karsinoma dari ductus biliaris mayor atau
ampula
Tambahan:

1. Ikterus hemolitik , bersifat akolurik( tidak ada bilirubin dalam urin) namun urin
mengandung urobilinogen berlebih, karena jumh.lah bilirubin yang ke usus berlebihan
dan dieksresikan ulang sebagai urobilinogen

2. Ikterus obstruktif, urin warna coklat gelap akibat kelebihan bilirubin dan kurangnya
kadar urobilinogen urin, karena sedikitnya/ tidak ada biliribun yang ke usus akibat
obstuksi sehingga tidak bisa diabsorbsi dan di eksresikan ulang. Pada tahap awal icterus
hepatoseluler pada hepatitis virus akut, urobilinogen berlebihan kadang” timbul sebelum
tampak icterus yang jelas secara klinis. Ini terjadi akibat kegagalan hati dalam mengambil
urobilinogen berlebih yang diabsorpsi dari usus. Jika parah, timbul obstruksi bilier dan
dengan munculnya bilirubin (terkonjugasi) pada urin, bilirubin pada usus berkurang
sehingga urobilinogen tidak didapatkan pada urin. Efek resiprokal juga terjadi saat
pemulihan

Bilirubin serum

Bilirubin dari pemecahan sel darah merah dibawa ke hati terjadi konjugasi disekresi dala
empedu dan didegradasi dalam usus oleh bakteri membentuk urobilinogen. Urobilinogen
sebgian diekresi dalam tinja dan sebagian direabsorpsi dari usus dan diekresikan oleh ginjal.
Ikterus terdeteksi secara klinis bila kadar bilirubin >35 mikromol/L. Bilirubin serum utama
terdiri atas bilirubin belum terkonjugasi pada icterus hemolitik dan LFT yang biasanya
normal.Penyebab meningkatnya bilirubin :

-kegagalan hepatoselular(peningkatan kadar enzim hati dalam serum/transminase

-obstruksi bilier

-hemolisis( belum terkonjugasi dank arena akolurik/tidak terdapat empedu dalam urin

Rubenstein, David. 2010. Kedokteran klinis. Jakarta:EMS

5. Gejala kelainan hati (dhea)

dari beberapa jurnal, trdpt beberapa gejala umum dr penyakit hati

- Kulit dan mata yang tampak kekuningan (jaundice)
- Nyeri perut dan bengkak
- Pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki
 - Kulit yang gatal
- Warna urin gelap pekat
- Warna feses pucat, atau berdarah
- Kelelahan kronis
- Mual atau muntah
- Kehilangan selera makan
- Kecenderungan untuk mudah memar.

dr. Tania savitri.2016.Kelainan penyakit hati.

NSW goverment health. 2007. Penyakit Hepatitis.

Dita Mutia Fajarini Budhiarta.2016.PENATALAKSANAAN DAN EDUKASI PASIEN

SIROSIS HATI DENGAN VARISES ESOFAGUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2014.Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
6. Mengapa Sdr. N mendapat hsil tes normal sementara skleranya berwarna kuning?
(dinish)

Ada 2 kemungkinan diagnosis keadaan pasien

1. Gangguan pada hepar
2. Hiperkarotenemia

Namun pada hiperkarotenemia hanya kulit saja yang menjadi kuning namun tidak disertai
warna kuning pada sklera. (Farmakologi UI, 2016)

SGOT-SGPT yang berada sedikit di atas normal tak selalu menunjukkan seseorang sedang
sakit. Bisa saja peningkatan itu terjadi bukan akibat gangguan pada liver. Kadar SGOT-SGPT
juga gampang naik turun. Mungkin saja saat diperiksa, kadarnya sedang tinggi. Namun
setelah itu, dia kembali normal. Pada orang lain, mungkin saat diperiksa, kadarnya sedang
normal, padahal biasanya justru tinggi. Karena itu, satu kali pemeriksaan saja sebenarnya
belum bisa dijadikan dalil untuk membuat kesimpulan.

Pada sirosis hati yang sudah lanjut sering kita mendapatkan kadar SGPT/SGOT normal, hal
ini terjadi karena jumlah sel hati pada sirosis berat sudah sangat kurang sehingga kerusakan
sel hati relatif sedikit.
Dan pada sirosis hati memiliki gejala-gejala diantaranya seperti ikterus (sklera mata
menguning) yang memperkuat dugaan bahwa sdr. N terkena sirosis hati. (Krisnansari,
Diah, Hidayat Sulistyo, and Viva Ratih Bening Ati. "Efek Propolis Terhadap Fungsi dan
Perlemakan Hati Tikus Putih (Rattus norvegicus) Model Hiperkolesterolemia." Penelitian
Gizi dan Makanan (The Journal of Nutrition and Food Research)37.1 (2014): 77-85.)
7. Bagaimana mekanisme bilirubin total? (rizky f)
Proses metabolisme pemecahan heme sangatlah kompleks. Setelah kurang lebih 120 hari,
eritrosit diambil dan didegradasi oleh sistem RES terutama di hati dan limpa. Sekitar 85%
heme yang didegradasi berasal dari eritrosit dan 15% berasal dari jaringan ekstraeritroid.
Bilirubin terbentuk akibat terbukannya cincin karbon- dari heme yang berasal dari eritrosit
maupun ekstraeritroid.13,14 Tahap awal proses degradasi heme dikatalisis oleh enzim heme
oksigenase mikrosom di dalam sel RE. Dengan adanya NADPH dan O2, enzim ini akan
menambahkan gugus hidroksil ke jembatan metenil diantara dua cincin pirol, bersamaan
dengan oksidasi ion ferro (Fe+2) menjadi Fe+3 (ferri). Oksidasi selanjutnya oleh enzim yang
menyebabkan pemecahan cincin porfirin. Ion ferri dan dan CO di lepaskan, sehingga
menyebabkan pembentukan biliverdin yang berpigmen hijau. Biliverdin kemudian direduksi
sehingga membentuk bilirubin yang bewarna merah jingga. Bilirubin dan turunannya
bersama-sama disebut pigmen empedu.13
Bilirubin hanya sedikit larut dalam plasma, sehingga diangkut ke hati dengan berikatan
dengan protein albumin secara nonkovalen.
Bilirubin teruarai dari molekul pembawa albumin dan masuk ke dalam hepatosit, tempat
bilirubin akan berikatan dengan protein intrasel, terutama protein liganin. Di dalam hepatosit,
kelarutan bilirubin meningkat karena penambahan dua molekul asam glukoronat. Reaksi ini
dikatalisis oleh bilirubin glukoniltransferase dengan menggunakan asam glukoronat UDP
sebagai donor glukoronat. Bilirubin diglukoronid ditransport secara aktif dengan melawan
gradien konsentrasi ke dalam kanalikuli biliaris dan kemudian ke dalam empedu. Proses ini
memerlukan energi, merupakan tahapan yang membatasi laju dan rentan mengalami
gangguan pada penyakit hepar. Bilirubin yang tidak terkonjugasi normalnya diekskresikan.13
Bilirubin diglukoronid dihidrolisis dan direduksi oleh bakteri di usus untuk menghasilkan
urobilinogen, senyawa yang tidak bernyawa.
Sebagian besar urobilinogen dioksidasi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin, memberi warna
coklat pada feses. Namun, beberapa urobilinogen direabsorbsi oleh usus dan masuk ke dalam
sirkulasi portal.
Sebagian urobilinogen ini berperan dalam siklus urobilinogen intrahepatik yang akan di
uptake oleh hepar kemudian diekskresikan kembali ke dalam empedu. Sisa urobilinogen
diangkut oleh darah ke dalam ginjal, tempat urobilinigen diubah menjadi urobilin yang
berwarna kuning dan diekskresikan sehingga memberikan warna yang khas pada urin
Oktaviani, Nur Ade. 2011. Metabolisme bilirubin.
 8. Bagaimana mekanisme bilirubin direct? (dina)

Bilirubin terkonjugasi /direk merupakan bilirubin bebas yang mempunyai sifat larut
pada air sehingga dalam pemeriksaan dengan mudah bereaksi. Bilirubin terkonjugasi
(bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin ) masuk kepada saluran empedu dan
diekskresikan kepada usus. Setelah itu flora usus akan mengubahnya seperti urobilinogen.
Bilirubin terkonjugasi bereaksi sangat cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi
membentuk azobilirubin.

Peningkatan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi dapat disebabkan oleh gangguan
ekskresi bilirubin intrahepatik antara lain Sindroma Dubin Johson dan Rotor, Recurrent
(benign) intrahepatic cholestasis, Nekrosis hepatoseluler, Obstruksi saluran empedu.
Diagnosis tersebut diperkuat dengan sebuah pemeriksaan urobilin dalam tinja dan urin
dengan hasil negatif.

Helvi Mardiani;2004;Metabolisme HEME;Digital Library;Universitas Sumatera Utara

;Medan pdF
9. Bagaimana mekanisme bilirubin indirect? (oliv)

Penjelasan :

membran selnya pecah dan hemoglobin yang lepas difagositosis oleh jaringan makrofag
(disebut juga sistem retikuloendotelial) di seluruh tubuh. Hemoglobin mula-mula dipecah
menjadi globin dan heme, dan cincin heme dibuka untuk melepaskan
(1) besi bebas yang ditranspor ke dalam darah oleh transferin

(2)suatu rantai lurus terdiri atas empat inti pirol yaitu substrat yang nantinya akan
dibentuk menjadi pigmen empedu. Pigmen pertama yang dibentuk adalah biliverdin, tetapi
pigmen ini dengan cepat direduksi menjadi bilirubin bebas, juga disebut bilirubin tidak
terkonjugasi, yang secara bertahap dilepaskan dari makrofag ke dalam plasma. Bentuk
bilirubin ini dengan segera bergabung sangat kuat dengan albumin plasma dan ditranspor
dalam kombinasi ini melalui darah dan cairan interstisial. Dalam beberapa jam, bilirubin
tidak terkonjugasi diabsorbsi melalui membran sel hati.

Guyton &Hall,J.E, 2016. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

10. Apakah fungsi dari pemeriksaan fungsi hati? (risky a)

Pemeriksaan fungsi hati diindikasikan untuk mendeteksi adanya kelainan atau penyakit hati,
membantu menegakkan diagnosis, memperkirakan beratnya penyakit, membantu mencari
etiologi suatu penyakit, menilai hasil pengobatan, membantu mengarahkan upaya diagnostik
selanjutnya serta menilai prognosis penyakit dan disfungsi hati.

Tea fungsi hati yang umum adalah SGOT (serum glutamic-oxaloacetic transminase) dan
SGPT (serum glutamic-pyruvic transminase). SGOT dan SGPT digunakan sebagai penanda
gangguan integritas sel hati (hepatoseluler).

Rosida, Azma. 2016. Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Hati. Banjarmasin. Jurnal

Kedokteran.

11. Apakah ada kemungkinan penyakit dengan ciri-ciri sklera menjadi kuning? Dan apakah
tes
yang dilakukan untuk pemeriksaannya sama? (ifa)
❖ Sirosis hepar
Keadaan dimana terbentuknya jaringan parut ( fibrosa ) di hepar dalam jangka waktu
yang panjang sehingga menurunkan fungsi hepar. Hal ini dapat dipicu dengan
kebiasaan buruk seperti sering mengonsumsi minuman beralkohol, konsumsi obat-
obatan dalam jangka waktu panjang.Akibatnya, bilirubin terhambat pengeluarannya
 dan bilirubin masuk ke dalam pembeluh darah yang mengakibatkan kulit, kuku,
dan sklera berwarna kuning.
World J Gastrointest Pathophysiology, 2018 ( Chirrosis Liver and The Effect)
❖ Batu empedu
Batu empedu merupakan batuan kecil yang berasal dari kolesterol, dan terbentuk di
ductus billiaris manusia dan dapat menyebabkan penyumbatan ductus biliaris.
Sehingga mengakibatkan pengeluaran bilirubin terhambat dan bilirubin akan masuk
dalam sistem sirkulasi.
Rev Med Chil, September 2017. Dr Del Pozo R
❖ Kanker pankreas
Kanker pankreas adalah keadaan dimana terjadi pembelahan sel secara abnormal yang
terjadi di pankreas sehingga lama-kelamaan sel-sel tersebut dapat menyumbat ductus
pankreatikus yang mengakibatkan gangguan pada pengeluaran bilirubin. Maka
bilirubin masuk ke dalam pembeluh darah yang mengakibatkan kulit, kuku, dan sklera
berwarna kuning.
Biochim Biophys Acta ( 7 Februari 2018)
❖ LFT ( Liver Function Test) meliputi :

A. TES Alanine Transaminase (ALT) (SPT)

ALT adalah enzim didalam hati yang berfungsi untuk memetabolisme protein,jika hati
rusak maka ALT Akan bocor ke dalam darah dan dapat ditemukan pada tes fungsi hati.

B. Tes Aspartate Aminotransferase (AST) (SGOT)

Dilepaskan oleh hati atau otot hal ini tidak dapat menjadi indikator yang baikuntuk
mengetahui kelainan fungsi hatii

C. Tes Alkaline Phospatase (ALP)

ALP dapat disekresikan oleh hati tulang dan empedu yang dapat menjadi indikator
kerusakan hati,penyumbatan saluran empedu,dan penyakit tulang.

D. Tes Albumin
Albumin adalah protein yang dihasilkan oleh hati yang memiliki berbagai macam fungsi
jika albumin sedikit ditemukan dalam darah maka terjadi penurunan aktifitas hati.

E. Tes Bilirubin
12. Bagaimana menginterpretasikan hasil pemeriksaan uji fungsi hepar? (cahya)

Untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan uji fungsi hati dengan baik maka perlu
memahami anatomi dan histopatologi hati, sifat analit, patofisiologi kelainan dan penyakit
hati. Jaringan hati terdiri dari sel parenkim atau hepatosit (60%), sel Kupffer anggota sistem
retikuloendotelial (RES) (30%), pembuluh darah, saluran kanalikuli biliaris, dan jaringan
penunjang. Interpretasi hasil pemeriksaan uji fungsi hati tidak dapat menggunakan hanya
satu parameter tetapi menggunakan gabungan beberapa hasil pemeriksaan, karena keutuhan
sel hati dipengaruhi juga faktor ekstrahepatik.

(Kee J.L., 2015. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Ed. 6. Jakarta: EGC)

MM

LO

1. Memahami dan menjelaskan anatomi dan histologi hepatobilier (cahya)

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi atau fungsi hepatobilier: fungsi sintesa (ifa)
3. Memahami dan menjelaskan fisiologi atau fungsi hepatobilier: fungsi sekresi (risky a)
4. Memahami dan menjelaskan fisiologi atau fungsi hepatobilier: fungsi metabolik
(dina)
5. Memahami dan menjelaskan fisiologi atau fungsi hepatobilier: fungsi pemecahan
(breakdown) dan detoksifikasi (rizky f)
6. Memahami pemeriksaan-pemeriksaan fungsi hepatobilier dan nilai-nilai normalnya
rizky F)
7. Menginterpretasikan hasil pemeriksaan-pemeriksaan fungsi hepar (dina)
Pembahasan