RS BRAYAT MINULYA PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI

SURAKARTA DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

0 1/2

01 01 02 00 005

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

10 Januari 2014 Direktur Utama,
Prosedur
Operasional
dr. C.Sri Gunawan,M.Kes.

Pengertian Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan pasien
praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar Verifikasi dan Penandaan
Lokasi Operasi

Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk menjamin
keselamatan pasien operasi melalui proses:
1. Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra-operasi
2. Penandaan lokasi prosedur (marking)

Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta No:
001/SK/Keb-RSBM/I/14 tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit
Brayat Minulya Surakarta

Prosedur 1. Tulislah data asesmen pra bedah pasien meliputi : data subyektif
(anamnesis) dan data obyektif (pemeriksaan fisik) secara singkat yang
memberikan dasar penegakan diagnosis pra operasi dalam kolom yang
tersedia dilakukan oleh dokter operator
2. Tuliskan diagnosis prabedah secara lengkap dan rencana tindakan operasi
yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
3. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada kolom
estimasi waktu.
4. Lakukan Penandaan Lokasi Insisi / Insersi Alat (Marking) :
a) Berikan tanda lingkaran (O) menggunakan marker pada pada
tubuh pasien
b) Apabila tidak memungkinkan melakukan penandaan pada tubuh
pasien, gambarkan lokasi insisi operasi dan insersi alat pada
gambar dan diskripsikan secara singkat area tersebut pada kolom
yang tersedia

Standar Prosedur Operasional Instalasi Bedah Sentral RS Brayat Minulya Surakarta 7

 RS BRAYAT MINULYA PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI
SURAKARTA DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

0 2/2

01 01 02 00 005

Prosedur 5. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
dokter operator

Dilakukan oleh dokter anestesi:

1. Tulislah nama dokter anestesi pada kolom yang tersedia
2. Tulislah data asesmen pra anestesi pasien meliputi :
a. Dokumen RM :
1) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik
2) Informed Consent yang harus terisi lengkap
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan tindakan
operasi, telah terlabel secara benar sesuai dengan identitas pasien
c. Kebutuhan darah dan alat khusus yang diperlukan saat pembedahan
3. Tuliskan risiko anestesi sesuai ASA dan rencana anestesi pada kolom
yang tersedia
4. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
dokter anestesi
Dilakukan perawat ruangan
1. Tulis obat – obat yang telah diberikan dan jam pemberian.
2. Tulis catatan alergi bila ada riwayat alergi obat atau zat tertentu
3. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tandatangan pasien
dan keluarga
4. Lakukan serah terima dengan perawat kamar operasi sesuai pengisian
checklist dengan prosedur dan cek ricek pada kolom persiapan dan
edukasi pasien dengan tanda “” bubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada kolom tandatangan perawat ruangan dan perawat kamar
operasi

Unit/ Terkait Instalasi Bedah Sentral,RANAP, RAJAL,IGD

Standar Prosedur Operasional Instalasi Bedah Sentral RS Brayat Minulya Surakarta 7