Matan Jaya, Juni 2017

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Yth. Kepala Puskesmas Matan Jaya
di –
Jelutung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Novitasari, A. Md. Keb

NIP : 19921112 201402 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Poskesdes Air Manis

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (Menikah) terhitung mulai tanggal
4 Juli 2017 - . Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Alianyang, Gg. Kadiri, No. 17,
RT. 043, RW. 016, Kel. Pasiran, Kec. Singkawang Barat, Kota Singkawang, Prov. Kalimantan Barat.
No HP. 081250225592

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

HENNY NOVITASARI, A. Md. Keb

NIP. 19921112 201402 2 002