27

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Thypoid

Abdominalis

1. Pengkajian

Menurut Padila (2013), Andra (2013) dan Hidayat (2006)

pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien dengan Thypoid

Abdominalis sebagai berikut :

a. Pengkajian Focus

1) Identitas

Beberapa komponen yang ada dalam identitas meliputi nama,

jenis kelamin, umur, alamat, suku bangsa, agama, no. registrasi,

pekerjaan, pendidikan, berat badan, tinggi badan, tanggal dan

jam masuk Rumah Sakit.

2) Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien Thypoid abdominalis

biasanya mengeluh adanya demam yang khas yang berlangsung

selama kurang lebih 3 minggu dan menurun pada pagi hari serta

meningkat pada sore hari dan malam hari, konstipasi, mual

muntah, malaise, mialgia (nyeri otot), sakit kepala, sakit perut,

instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Umumnya yang dirasakan pada klien dengan Thypoid

abdominalis adalah demam, perut terasa mual, adanya

 28

anoreksia, diare atau konstipasi, dan bahkan menurunnya

kesadaran.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah klien sebelumnya pernah mengalami

Thypoid abdominalis atau penyakit menular lain.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Ditanyakan apakah keluarga pernah menderita penyakit yang

sama atau penyakit yang lainnya.

6) Riwayat Psikososial

a) Intrapersonal : Perasaan yang dirasakan klien

(cemas/sedih)

b) Interpersonal : Hubungan dengan orang lain

b. Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Adanya tindakan penatalaksanaan kesehatan di RS akan

menimbulkan perubahan terhadap pemeliharaan kesehatan.

2) Pola Nutrisi dan Metabolic

Adanya nausea dan vomitus serta anoreksia akan mempengaruhi

status gizi. Pengukuran TB dan BB jika memungkinkan akan

memperlihatkan adanya penurunan atau peningkatan status gizi

klien.
 29

3) Pola Aktivitas Klien Latihan

Aktivitas klien akan terganggu akibat adanya malaise serta

keterbatasan latihan yang mewajibkan klien untuk bedrest.

4) Pola Istirahat dan Tidur

Frekuensi dan kebiasaan tidur klien akan terganggu karena

adanya proses peningkatan suhu tubuh.

5) Pola Eliminasi

Klien dengan Thypoid abdominalis menyebabkan masalah pada

pola eliminasi karena kurangnya intake asupan nutrisi dan

kondisi yang mewajibkan untuk bedrest, maka klien akan

berisiko besar untuk terkena konstipasi.

6) Pola Hubungan

Akibat dari proses infeksi tersebut secara langsung akan

mempengaruhi hubungan baik interpersonal dan intrapersonal.

7) Pola Persepsi dan Konsep Diri

Akan terjadi perubahan jika klien tidak memahami cara yang

tepat untuk mengatasi masalah kesehatannya dan konsep diri

yang meliputi (identitas diri, body image, peran diri, ideal diri,

dan harga diri).

8) Pola Reproduksi dan Seksual

Pada pola reproduksi dan seksual pada klien yang sudah

menikah akan mengalami perubahan.

 30

9) Pola Mekanisme Koping

Masalah akan timbul jika klien tidak efektif dalam mengatasi

masalah kesehatannya.

10) Pola Nilai dan Kepercayaan

Adanya kecemasan dalam sisi spiritual yang akan menyebabkan

masalah yang baru serta menimbulkan akibat dari ketakutan

akan kematian dan akan mengganggu kebiasaan ibadahnya.

c. Pemeriksaan Fisik

1) B1 (Breathing) : biasanya tidak ada masalah, tetapi pada kasus

berat bisa didapatkan komplikasi yaitu adanya pneumonia.

2) B2 (Blood) : Tekanan darah menurun, diaforesis terjadi pada

minggu pertama, kulit pucat, akral dingin, penurunan curah

jantung dengan adanya bradikardi, kadang terjadi anemia,

leukopeni pada minggu awal, nyeri dada, dan kelemahan fisik.

3) B3 (Brain) : Pada klien dengan Thypoid abdominalis biasanya

terjadi delirium dan diikuti penurunan kesadaran dari

composmentis ke apatis, samnolen hingga koma pada pemeriksaan

GCS.

4) B4 (Bladder) : pada kondisi berat akan terjadi penurunan output

respon dari curah jantung.

 31

5) B5 (Bowel)

a) Inspeksi : Lidah kotor, terdapat selaput putih, lidah hiperemis,

stomatitis, muntah, kembung, adanya distensi abdomen dan

nyeri abdomen, diare atau konstipasi.

b) Auskultasi : Penurunan bising usus kurang dari 5x/menit pada

minggu pertama dan selanjutnya meningkat akibat adanya

diare.

c) Perkusi : Didapatkan suara tympani abdomen akibat adanya

kembung.

d) Palpasi : Adanya hepatomegali, splenomegali,

mengidentifikasi adanya infeksi pada minggu kedua. Adanya

nyeri tekan pada abdomen.

6) B6 (Bone) : Adanya respon sistemik yang meyebabkan malaise

dan kelemahan umum Integumen : timbulnya roseola (emboli dari

kuman dimana didalamnya mengandung kuman Salmonella

Thyposa, yang timbul diperut, dada, dan bagian bokong), turgor

kulit menurun , kulit keing.

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Penunjang

Pengambilan biakan faces dan urine dilakukan karena penyebaran

Salmonella sampai ke empedu, pemeriksaan ini positif biasanya

pada minggu kedua dan ketiga.

 32

2) Pemeriksaan Darah Lengkap

Biakan darah biasanya positif pada minggu pertama pada

perjalanan penyakit. Kadang terjadi anemia akibat proses

inflamasi.

3) Kolonoskopi

Mengidentifikasi adanya perubahan lumen dinding

(menyempit/tidak teratur), menunjukkan obstruksi usus.

4) Pemeriksaan Serologi

Merupakan reaksi serologis yang didasarkan antara reaksi

aglutinasi antara antigen Salmonella dan antibodi yang terdapat

pada serum penderita. Titer O : 1/200. Titer H : 1/400 atau

kenaikan titer 4 kali 1 (satu) minggu berikutnya.

2. Diagnosa keperawatan

Menurut Mutaqin & kumala (2011), diagnosa keperawatan yang dapat

muncul pada penyakit demam typhoid adalah :

a. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan infeksi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan saluran gastrointestinal.

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kekurangan

asupan nutrisi.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

 33

e. Diare berhungan dengan proses infeksi

f. Kontipasi berhubungan dengan asupan cairan yang tidak

mencukupi.

g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu dan lingkungan

sekitar.

h. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan

kognitif, salah interprestasi informasi, kurang minat dan belajar.

i. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.

3. Rencana keperawatan

Menurut NANDA (2012), dalam rencana keperawatan pada pasien

dengan penyakit demam typhoid adalah :

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Ketidakefektifan NOC : NIC :

termoregulasi berhubungan Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
dengan infeksi.  Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan  Monitor tekanan darah, nadi dan
- Penyakit trauma tindakan keperawatan RR
- Peningkatan selama........ pasien  Monitor penurunan tingkat
metabolisme akan menunjukkan : kesadaran
- Aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas  Monitor WBC, Hb, dan HCT
berlebih normal dengan kriteria  Monitor intake dan output
hasil :
- Dehidrasi  Berikan anti piretik
 Suhu 36 – 37ºC
 Kelola antibiotik
 Nadi dan RR
DO/DS :  Selimuti pasien
 Kenaikan suhu tubuh dalam rentang
normal  Berikan cairan intravena
diatas rentang normal
 Tidak ada  Kompres pasien pada lipat paha
 Serangan atau dan aksila
perubahan
konvulsi (kejang)
warna kulit dan  Tingkatkan sirkulasi udara
 Kulit kemerahan  Tingkatkan intake cairan dan
tidak ada
 Pertambahan RR pusing, merasa nutrisi
 Takikardi nyaman  Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 Kulit teraba panas /  Catat adanya fluktuasi tekanan
hangat darah
 34

 Monitor hidrasi seperti tugor

kulit, kelembaban membran
mukosa
2 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan saluran  Pain level  Lakukan pengkajian nyeri secara
gastrointestinal.  Pain control komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
Agen injuri (biologi, kimia, Setelah dilakukan kualitas, dan faktor presipitasi.
fisik, psikologis), kerusakan tindakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
jaringan. selama....., pasien tidak ketidaknyamanan
mengalami nyeri,  Bantu pasien dan keluarga untuk
DS : dengan kriteria hasil : mencari dan menemukan
- Laporan secara herbal  Mampu mengontrol dukungan
nyeri (penyebab  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
DO : menggunakan tehnik ruangan, pencahayaan dan
- Posisi untuk menahan nonfarmokologi kebisingan
nyeri untuk mengurangi  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati- nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
hati bantuan ) menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata  Melaporkan bahwa  Ajarkan tentang teknik non
sayu, tamoak caoek, nyeri berkurang farmakalogi : nafas dalam,
sulit atau gerakan dengan relaksasi, distraksi, kompres
kacau, menyeringai ) menggunakan hangat/dingin
manajemen nyeri  Berikan analgetik untuk
 Mampu mengenali mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri nyeri ( skala,  Tingkatkan istirahat
sendiri inensitas, frekuensi,  Berikan informasi tentang nyeri
- Fokus menyempit dan tanda nyeri) seperti penyebab nyeri, berapa
(penurunan persepsi  Menyatakan rasa lama nyeri akan berkurang dan
waktu, kerusakan nyaman setelah antisipasi ketidaknyamanan dari
proses berpikir, nyeri berkurang prosedur
penurunan interaksi  Tanda vital dalam  Monitor vital sign sebelum dan
dengan orang dan rentang normal sesudah pemberian analgesik
lingkungan )  Tidak mengalami pertama kali
- Tingkah laku gangguan tidur
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
 35

dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku
ekspresif ( contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan
3 Kekurangan volume cairan NOC :  pertahankan catatan intake dan
berhubungan dengan  Fluid balance output yang akurat
kekurangan asupan nutrisi  Hydration  monitor status hidrasi
 Nutritional status : (kelembaban membran mukosa,
- Kehilangan volume Food and Fluid nadi, adekuat, tekanan darah
cairan secara aktif Intake ortostatik), jika diperlukan
- Kegagalan Setelah dilakukan  monitor vital sign setiap 15
mekanisme tindakan keperawatan menit-1 jam
pengaturan selama......defisit  kolaborasi pemberian cairan IV
volume cairan teratasi  monitor status nutrisi
DS : dengan kriteria hasil :  berikan cairan oral
- Haus  Mempertahankan  berikan penggantian nasogatrik
urine output sesuai sesuai output (50-100cc/jam)
DO : dengan usia dan  dorong keluarga untuk
- Penurunan turgor BB, BJ urine
membantu pasien makan
normal
kulit/lidah  kolaborasi dokter jika tanda
- Membran  Tekanan darah, cairan berlebih muncul
mukosa/kulit kering nadi, suhu tubuh
memburuk
dalam batas
- Peningkatan denyut  atur kemungkinan tranfusi
nadi, penurunan normal
 persiapan untuk tranfusi
tekanan darah,  Tidak ada tanda-
 pasang kateter jika perlu
penurunan tanda dehidrasi,
elastisitas turgor  monitor intake dan urin output
volume/tekanan nadi
kulit baik, setiap 8 jam
- Pengisian vena
menurun membran mukosa
- Perubahan status lembab, tidak ada
mental rasa haus yang
- Konsentrasi urine berlebihan
meningkat  Orientasi terhadap
- Temperatur tubuh waktu dan tempat
meningkat baik
 36

- Kehilangan berat  Jumlah dan irama

badan secara tiba-tiba pernafasan dalam
- Penurunan urine batas normal
output  Elektrolit, Hb, Hml
- HMT meningkat dalam batas
- Kelemahan normal
 pH urin dalam
batas normal
 intake oral dan
intravena adekuat
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan  Nutritional status :  kaji adanya alergi makanan
Adequacy of  kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh berhubungan nutrient menentukan jumlah kalori dan
dengan intake yang tidak  Nutrional status : nutrisi yang dibutuhkan pasien
adekuat. food and fluid  yakinkan diet yang dimakan
intake mengandung tinggi serat untuk
 Wight control mencegah konstipasi
Ketidakmampuan untuk
 ajarkan pasien bagaimana
memasukkan atau Setelah dilakakukan membuat catatan makanan harian
mencerna nutrisi oleh tindakan keperawatan  monitor adanya penurunan BB
karena faktor biologis, selama..... nutrisi dan gula darah
kurang teratasi dengan  monitor lingkungan selama
psikologis atau ekonomi indikator : makan
 albumin serum  jadwalkan pengobatan dan
DS :  pre albumin serum tindakan tidak selama jam makan
 hematokrit
- nyeri abdomen  monitor turgor kulit monitor
 hemoglobin
- muntah kekerinan, rambut kusam, total
 total iron binding
- kejang perut protein, Hb dan kadar Ht
capacity
 monitor mual dan muntah
- rasa penuh tiba-  jumlah limfosit
 monitor pucat, kemerahan, dan
tiba setelah makan kekeringan jaringan konjungtiva
DO :  monitor intake nutrisi
- diare  informasikan pada klien dan
- rontok rambut keluarga tentang manfaat nutrisi
 kolaborasi dengan dokter tentang
yang berlebih kebutuhan suplemen makanan
- kurang nafsu seperti NGT/TPN sehingga
makan intake cairan yang adekuat dapat
- bising usus dipertahankan
 atur posisi smi flower atau
berlebih flower tinggi selama makan
- konjungtiva pucat  kelola pemberian anti emetik
- denyut nadi lemah  anjurkan banyak minum
 pertahankan terapi IV line
 37

5 Diare berhungan dengan NOC : NIC :

proses infeksi  Fluid Elimination Diare Management :
 Hidration - Kelola pemeriksaan kultur
- psikologis :stres dan  Electrolit and Acid sensitivitas fases
cemas tinggi Base Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan berefek samping gastrointestinal
- situasional : efek
tindakan keperawatan - Evaluasi jenis intake makanan
dari medikasi, selama............diare - Monitor kulit sekitar perianal
kontaminasi, pasien teratasi dengan terhadap adanya irirasi dan
penyalahgunaan kriteria hasil : ulserasi
laktasif,  Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga
penyalahgunaan  Fases tidak ada penggunaan obat anti diare
alkohol, radiasi, darah dan mukus - Intruksikan pada pasien dan
toksin, makanan per  Nyeri perut tidak keluarga untuk mencatat warna,
NGT ada volume frekuensi dan konsistensi
- fisiologis : proses  Pola BAB normal fases
infeksi, inflamasi,  Elektrolit normal - Ajarkan pada pasien teknik
 Asam basa normal pengurangan stres jika perlu
malabsorbsi, parasit
 Hidrasi baik - Kolaborasi jika tanda dan gejala
(membran mukosa diare menetap
DS : lembab, tidak - Monitor hasil lab ( elektrolit dan
- nyeri akut panas, vital sign leukosit )
- urgensi normal, hematokrit - Monitor turor kulit, mukosa oral
- kejang perut dan urin output sebagai indikator dehidrasi
- dalam batas - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
DO : normal. diet yang tepat
- Lebih dai 3X BAB
perhari
- Bising usus
hiperaktif

6 Kontipasi berhubungan NOC : NIC :

dengan asupan cairan yang  Bowl elimination Menejemen konstipasi :
tidak mencukupi.  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
 Fungsi kelemahan otot
selam....konstipasi bowel/peritonitis
abdominal, aktivitas pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan
fisik tidak mencukupi kriteria hasil : raisonalisasi tindakan pada
 Perilaku defekasi tidak  Pola BAB dalam pasien
teratur batas normal - Konsultasikan dengan dokter
 Perubahan lingkungan  Feses lunak tentang peningkatan dan
 Toileting tidak adekuat  Cairan dan serat penurunan bising usus
: posisi defekasi, privasi adekuat - Kolaborasi jika ada tanda dan
 Aktivitas adekuat gejala konstipasi menetap
 Psikologis : depresi,
 Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat
 38

stress emosi, gangguan diet (cairan dan serat) terhadap

mental eliminasi
 Farmakologi : - Jelaskan pada klien konsekuensi
antasid,antikolinergis, menggunakanlaxative dalam
waktu yang lama
antikonvulsan,
- Kolaborasi dengan ahli gizi diet
antidepresan, kalsium tinggi serat dan cairan
karbonat, diuretik, besi, - Dorong peningkatan aktivitas
overdosis laksatif, yang optimal
NSAID, opiat, sedatif - Sediakan privacy dan keamanan
 Mekanis : selama BAB
ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis,
obesitas, obsturksi
pasca bedah, abses
rektum, tumor
 Fisiologis : perubahan
pola makan dan jenis
makanan, penurunan
motilitas
gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat
dan cairan kurang,
perilaku makan yang
buruk

DS :
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan
pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan
tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan
nyeri

DO :
- Fases dengan darah
segar
 39

- Perubahan pola
BAB
- Fases berwarna
gelap
- Penurunan frekuensi
BAB
- Penurunan volume
feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus
hipo/hiperaktif
- Teraba massa
abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

7 Gangguan pola tidur NOC : NIC :

berhubungan dengan suhu  Anxiety Control Sleep enhancement :
dan lingkungan sekitar.  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
 Pain level terhadap pola tidur
- Psikologis : usia tua,  Rest : Extent dan - Jelaskan pentingnya tidur yang
pattern adekuat
kecemasan, agen  Sleep : Extent and - Fasilitas untuk mempertahankan
biokima, suhu tubuh, pattern aktivitas sebelum tidur
pola aktivitas, depresi, Setelah dilakukan (membaca)
kelelahan, takut tindakan keperawatan - Ciptakan lingkungan yang
kesendirian selama.....gangguan nyaman
- Lingkungan : pola tidur pasien - Kolaborasi pemberian obat tidur
kelembaban, kurangnya teratasi dengan kriteria
privacy/kontrol tidur, hasil :
pencahayaan, medikasi  Jumlah jam tidur
(depresan, stimulan), dalam batas
kebisingan normal
 Pola tidur, kulitas
- Fisiologis : demam, dalam batas
mual, posisi, urgensi normal
urin  Perasaan fresh
sesudah
DS : tidur/istirahat
- Bangun lebih  Mampu
awal/lebih lambat mengidentifikasi
- Secara verbal hal-hal yang
meningkatkan
 40

menyatakan tidak tidur

fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan
kemampuan fungsi
- Penurunan proporsi
tidur REM
- Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4
tidur
- Peningkatan
proporsi pada tahap
1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia

8 Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :

berhubungan dengan  Knowladge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien
process dan keluarga
keterbatasan kognitif,  Knowladge : helath  Jelaskan patofisiologi dari
salah interprestasi behavior penyakit dan bagaimana hal ini
informasi, kurang pajanan, Setelah dilakukan berhubungan dengan anatomi
kurang minat dan belajar. tindakan keperawatan dan fisiologi, dengan cara yang
selama......pasien tepat
menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala
DS : pengetahuan tentang yang biasa muncul pada
Menyatakan secara verbal proses penyakit dengan penyakit, dengan cara yang tepat
adanya masalah kriteria hasil :  Gambarkan proses penyakit,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
menyatakan  Identifikasi kemungkinan
DO : pemahaman tentang penyebab, dengan cara yang
Ketidakakuratan penyakit, kondisi, tepat
mengikuti intruksi, prognosis dan  Sediakan informasi pada pasien
program pengobatan tentang kondisi, dengan cara
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga yang tepat
mampu  Sediakan bagi keluarga informasi
melaksanakan
tentang kemajuan pasien dengan
prosedur yang
cara yang tepat
dijelaskan secara
 Diskusikan pilihan terapi atau
benar
penanganan
 Pasien dan keluarga
 Dukung pasien untuk
mampu menjelaskan
kembali apa yang mengeksplorasi atau
dijalskan mendapatkan second opinion
 41

perawat/tim dengan cara yang tepat atau

kesehatan lainnya diindikasikan
 Ekplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan dengan cara yang
tepat
9 Intoleransi aktifitas NOC : NIC :
berhubungan dengan  Self care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
kelemahan umum.  Toleransi aktivitas klien dalam melakukan
 Konservasi energi aktivitas
Setelah dilakukan  Kaji adanya faktor yang
 Tirah baring atau tindakan keperawatan menyebabkan kelelahan
mobilisasi selam.........pasien  Monitor nutirsi dan sumber
 Kelemahan bertoleransi terhadap energi yang adekuat
aktivitas dengan  Monitor pasien akan adanya
menyeluruh
kriteria hasil : kelelahan fisik dan emosi
 Ketidakseimbangan  Berpartisipasi secara berlebihan
antara suplei oksigen dalam aktivitas  Monitor respon kardiovaskular
dengan kebutuhan fisik tanpa disertai terhadap aktifitas (takikardi,
peningkatan disritmia, sesak nafas,
Gaya hidup yang takanan darah, diaporesis, pucat, perubahan
dipertahankan. nadi dan RR hemodinamik)
 Mampu melakukan  Monitor pola tidur dan lamanya
DS : aktivitas sehari- tidur/istirahat pasien
hari (ADLs) secara  Kolaborasikan dengan tenaga
- Melaporkan secara mandiri Rehabilitasi medik dalam
verbal adanya  Keseimbangan merencanakan program terapi
kelelahan atau aktivitas dan yang tepat
kelemahan istirahat  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktifitas yang
- Adanya dyspneu mampu dilakukan
atau  Bantu untuk memilih aktifitas
ketidaknyamanan konsisten yang sesuai dengan
saat beraktivitas kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
DO :  Bantu untuk mngidentifikasi
- Respon abnormal dan mendapatkan sumber yang
dari takanan darah diperlukan untuk aktifitas yang
atau nadi terhadap diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat
aktifitas bantuan aktivitas seperti kursi
- Perubahan ECG : roda, krek
aritmia, iskemia  Bantu untuk mengidntifikasi
akitifitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
 42

mengidentifikasi kekurangan
dalam aktifitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktifitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.

4. Implementasi

Menurut Nursalam (2001) Implementasi keperawatan atau pelaksanaan

keperawatan merupakan intisari dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tujuan dari pelaksanaan keperawatan yaitu membantu klien

dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan , yang mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi

koping.

Pelaksanaan (Implementasi) adalah berkesinambungan dan interaktif

dengan komponen lain dari proses keperawatan. Sesuai dengan kebutuhan dan

prioritas klien, perawat melakukan intervensi keperawatan spesifik, yang

mencakup tindakan perawat dan tindakan dokter (Potter dan Perry, 2005).
 43

5. Evaluasi

Menurut Nursalam (2001) evaluasi adalah tindakan intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa

keperawatan, rencana tindakan, dan tindakannya sudah berhasil dicapai.

Evaluasi diletakkan pada akhir keperawatan, evaluasi merupakan bagian

integral pada setiap tahap proses keperawatan. Sedangkan menurut Potter dan

Perry (2005) evaluasi adalah suatu proses keperawatan mengukur respon klien

terhadap tindakan keperawatan dan kemujuan klien kearah pencapaian tujuan.

Dalam menentukan masalah teratasi atau tidak teratasi cara membandingkannya

yaitu dengan menggunakan SOAP dan SOAPIER dengan tujuan dan kriteria

hasil yang ditetapkan

a. Subjective, Objektive, Analysis, dan Planning (SOAP) meliputi :

1) S (Subjective) : Adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari

klien setelah tindakan diberikan.

2) O (Objective) : Adalah informasi yang didapat berupa hasil

pengamatan format penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh

perawat setelah tindakan dilakukan.

3) A (Analysis) : Adalah membandingkan antara informasi subjektive

dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil

kesimpulan bahwa masalah teratasi sebagian.

4) P (Planning) : Adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan

dilakukan berdasarkan hasil analisa.

 44

b. Subjective, Objective, Analysis, Planning, Intervensi, Evaluasi dan

Revisi (SOAPIER), meliputi :

1) S (Subjective) : Adalah masalah yang diutarakan pasien dan

pandangannya terhadap masalah.

2) O (Objective) : Meliputi tanda-tanda klinik dan fakta yang

berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data

fisisologi dan informasi dari pemeriksaan.

3) A (Analysis) : Analisa dari data subjective dan objective dalam

menetukan pasien.