disusun oleh :
Nurul Aliyah
1507101030083
Pembimbing:
dr. Suraiya
dr. Ariefa Elvidha Rahim
1
LEMBARAN PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
UPTD PUSKESMAS ULEE KARENG
PERIODE 15 JANUARI S/D 28 JANUARI 2018
Disusun Oleh:
Nurul Aliyah
1507101030083
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian FamilyMedicine Fakultas Kedokteran Unsyiah
di UPTD PuskesmasUlee Kareng
Kota Banda Aceh
Disahkan Oleh :
Banda Aceh, 10 Februari 2018
Pembimbing I
Mengetahui
Kepala Bagian FamilyMedicine
FK UNSYIAH
Kepala UPTD PuskesmasUlee Kareng
dr. Suraiya
dr.NIP.
Hendra Kurniawan,
19681021 200212 M.Sc
2 004
NIP. 19820305 200812 1 004
KATA PENGANTAR
Rina KATA
SuryaniPENGANTAR
Oktari, S.Kep., M.Si
NIP. 19831012 201404 2 001
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkah dan rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan Laporan Kegiatan
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas
Kedokteran Unsyiah di UPTD Puskesmas Ulee Kareng periode 15 januari – 28
januari 2018.
Penyusunan laporan ini berdasarkan data-data yang ada, bimbingan dan
hasil pengamatan yang dilakukan di UPTD Puskesmas Ulee Kareng selama
mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior Fakultas Kedokteran Unsyiah.
Terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Ulee Kareng yang sekaligus dokter pembimbing saya dr.
Suraiya dan dr. Ariefa Elvidha Rahim beserta seluruh staf yang telah banyak
membimbing saya mulai pelaksanaan tugas hingga pembuatan laporan ini, juga
kepada teman-teman dokter muda yang telah turut memberikan kontribusinya
berupa ide, semangat dan dukungan moral, tak lupa pula kepada semua pihak
yang telah membantu sehingga semua tugas dapat dilaksanakan dengan baik.
Saya menyadari dengan segala kerendahan hati bahwa tulisan ini masih
jauh dari sempurna. Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Semoga laporan ini dapat bermanfaat.
Penulis
3
4
LAMPIRAN I
PROMOSI KESEHATAN
LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN INDOOR
PENYAKIT DIARE
I. Latar belakang
Diare merupakan salah satu penyakit dengan insidensi tinggi di dunia dan
dilaporkan terdapat hampir 1,7 milyar kasus setiap tahunnya. Semua kelompok
usia beresiko terkena penyakit diare, akan tetapi penyakit berat dengan kematian
yang tinggi terutama terjadi pada bayi dan anak usia di bawah lima tahun (balita).1
Hasil Riskesdas 2014, diare merupakan penyebab kematian nomor satu pada bayi
(31,4%) dan pada balita (25,2%), sedangkan pada golongan semua usia
merupakan penyebab keatian yang ke empat (13,2%).2
Dalam satu tahun sekitar 760.000 anak usia balita meninggal karena
penyakit ini.1 Didapatkan 99% dari seluruh kematian pada anak balita terjadi di
negara berkembang. Sekitar ¾ dari kematian anak terjadi di dua wilayah WHO,
yaitu Afrika dan Asia Tenggara. Kematian balita lebih sering terjadi di daerah
pedesaan, kelompok ekonomi dan pendidikan rendah. Sebanyak ¾ kematian anak
umumnya disebabkan penyakit yang dapat dicegah, seperti kondisi neonatal,
pneumonia, diare, malaria, dan measles.1
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang
seperti Indonesia karena memiliki insidensi dan mortalitas yang tinggi.
Diperkirakan 20-50 kejadian diare per 100 penduduk setiap tahunnya. Kematian
terutama disebabkan karena penderita mengalami dehidrasi berat. 70-80%
penderita adalah mereka yang berusia balita. (Paramitha, Soprima, & Haryanto,
2010).
Secra nasional angka kematian Case Fatality Rate (CFR) pada Kejadian
Luar Biasa (KLB) diare pada tahun 2014 sebesar 1,14%, sedangkat target CFR
pada KLB diare diharapkan <1%. Dengan demikian secara nasional, CFR KLB
diare tidak mencapai target program.
Salah satu langkah dalam pencapaian target Sustainable Development
Goals (SDGs) (Goal ke 3) yakni target system kesehatan nasional, dengan upaya
mengakhiri kematian bayi dan balita yang dapat dicegah, dengan seuruh Negara
berusaha menurunkan angka kematian balita 25 per 1.000 KH. Berdasarkan
5
6
survey Kesehatan Rumah Tnagga (SKRT), studi mortalitas dan Riset Kesehatan
Dasar dari tahun ke tahun diketahui bahwa diare masih menjadi penyebab utama
kematian balita di Indonesia. Penyebab utama kematian akibat diare adaah tata
laksana yang tidak tepat baik dirumah maupun disarana kesehatan. Untuk
menurunkkan kematian karena diare perlu tata laksana yang cepat dan tepat.
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menjadikan Diare
sebagai tema promosi kesehatan agar dapat diketahuinya definisi, tanda, cara
pencegahan dan tatalaksana yang tepat dirumah untuk Diare.
II. Tujuan
1. Menjelaskan tentang penyakit Diare
2. Menjelaskan bagiamana gejala Diare
3. Menjelaskan bagaimana mengobati Diare
4. Mengedukasi bagaimana pencegahan Diare
b. Penyampaian Materi
Materi disampaikan dengan menggunakan alat bantu penyajian berupa
leaflet.
c. Penutup
Setelah penyampaian materi, penyaji memberikan kesempatan peserta untuk
bertanya terkait dengan materi yang telah disampaikan.
V. Materi Penyuluhan
A. Definisi
Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair,
bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih sering dari biasanya
(tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI 2011).
Diare dapat disebabkan oleh transportasi air dan elektrolit yang
abnormal dalam usus. Diseluruh dunia terdapat kurang lebih 500 juta anak
yang menderita diare setiap tahunnya, dan 20% dari seluruh kematian pada
anak yang hidup di negara berkembang berhubungan dengan diare serta
dehidrasi. Gangguan diare dapat melibatkan lambung dan usus
(Gastroenteritis), usus halus (Enteritis), kolon (Kolitis) atau kolon dan usus
(Enterokolitis) (Wong, 2008).
B. Penyebab
Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005,
etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab:
1. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus,
Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas
2. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus
3. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli,
Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis
4. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan motilitas,
imunodefisiensi, kesulitan makan, dll
8
D. Gejala Klinis
Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya
bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik.
Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah.
Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.
9
E. Penatalaksanaan
Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita
adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung
oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi
bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi
usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah
anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare.
Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan
4. Antibiotik Selektif
5. Nasihat kepada orang tua/pengasuh
1. Oralit
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari
rumah tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak
tersedia berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air
matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru
dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan
muntah. Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk
10
mengganti cairan yang hilang. Bila penderita tidak bisa minum harus
segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan
melalui infus. Pemberian oralit didasarkan pada derajat dehidrasi
(Kemenkes RI, 2011).
Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok
dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak
boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari gelas. Bila
terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan
misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai
dengan diare berhenti (Juffrie, 2010).
2. Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc
dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana
11
ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel
usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami
kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare (Kemenkes RI, 2011).
Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan
tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi
volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan
berikutnya. Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat
anak mengalami diare.
Dosis pemberian Zinc pada balita:
a. Umur <6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
b. Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.
Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti. Cara
pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau
ASI, sesudah larut berikan pada anak diare (Kemenkes RI, 2011).
3. Pemberian ASI/makanan
Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada
penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah
berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri
ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya.
Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan
padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih
sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra
diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan (Kemenkes
RI, 2011).
4. Pemberian antibiotika hanya atas indikasi
Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian
diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat
pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek
kolera (Kemenkes RI, 2011).
Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang
menderita diare karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak
dianjurkan kecuali muntah berat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi
12
ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek
samping yang berbahaya dan bisa berakibat fatal. Obat anti protozoa digunakan
bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia) (Kemenkes RI, 2011).
5. Pemberian Nasihat
Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat
dengan balita harus diberi nasehat tentang:
a. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
b. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :
Diare lebih sering
Muntah berulang
Sangat haus
Makan/minum sedikit
Timbul demam
Tinja berdarah
Tidak membaik dalam 3 hari
F. Pencegahan
Pencegahan diare menurut Pedoman Tatalaksana Diare Depkes RI (2006)
adalah sebagai berikut:
1. Pemberian ASI
ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya
antibodi dan zat-zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan
perlindungan terhadap diare pada bayi yang baru lahir.
Pemberian ASI eksklusif mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar
terhadap diare daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol.
Flora usus pada bayi-bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri
penyebab diare (Depkes RI, 2006).
Pada bayi yang tidak diberi ASI secara penuh, pada 6 bulan pertama
kehidupan resiko terkena diare adalah 30 kali lebih besar. Pemberian susu
formula merupakan cara lain dari menyusui. Penggunaan botol untuk susu
formula biasanya menyebabkan risiko tinggi terkena diare sehingga bisa
mengakibatkan terjadinya gizi buruk (Depkes RI, 2006).
13
G. Penutupan
Penyuluhan telah dilakukan kepada pengunjung di Puskesmas Ulee
Kareng. Tanggapan para peserta penyuluhan sangat baik dalam menyimak materi
tersebut. Adapun harapan yang ingin dicapai oleh penulis dengan adanya
penyuluhan ini adalah agar peserta dapat mengetahui mengenai penyakit Diare
sehingga mereka dapat mencegah pemyakit tersebut dan dapat menerapkan pola
hidup yang baik dan benar.
I. Daftar Pustaka
1. Depkes, R. I. Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Jakarta: Ditjen
Ppm Dan Pl; 2010
2. 10. Notoadmodjo, S. Ilmu Perilaku Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta;
2010
3. WHO, 2015, Penatalaksanaan dan Pencegahan Diare Akut Petunjuk
Praktis, diterjemahkan oleh Petrus Andrianto, EGC, Jakarta.
4. Depkes RI. (2015). Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat Puskesmas.
Depkes RI.
5. Juffrie, Mohammad. Dkk. (2010). Gastroenterologi-hepatologi Jilid I.
Jakarta: IDAI.
6. Mansjoer,Arif, dkk., (2005). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3.
Jakarta: Medica Aesculpalus FKUI.
7. Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC
8. Soegijanto S. 2006. Ilmu Penyakit Anak “Diagnosa dan
Penatalaksanaan”. Surabaya: Airlangga University Press.
18
Lampiran
Leaflet Diare
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lampulo
HOME VISITE
Berkas Pasien
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 06 Februari 2018
Nama : Nurul Aliyah
NIM :1507101030083
Pasien Keterangan
Nama Abdul Rasyid
Umur 67 tahun
Alamat Ulee Kareng
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan
danetnik(bilaperlu) SMA
Pekerjaan Swasta
Status Perkawinan Duda
Kedatangan yang ke-
Pengobatan Sudah ada
sebelumnya
Alergi obat -
Sistem pembayaran JKN
DATA PELAYANAN
ANAMNESIS
20
21
B. Keluhan lain/tambahan
Pasien mengeluhkan sering buang air kecil serta mudah haus dan lapar.
Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan sering merasa lemas sudah sejak 3 tahun yang lalu.
Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan aktivitas berat.
Selain itu, pasien mengeluhkan sering buang air kecil, mudah haus, dan lapar.
Pasien sudah didiagnosis DM tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan batuk pilek. Batuk pilek sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu.
Batuk pilek dirasakan terus menerus. Riwayat alergi disangkal.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga pernah
mengalami batuk dan pilek sebelumnya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Ayah kandung pasien menderita hipertensi. Ibu kandung pasien menderita
DM.
F. Riwayat penggunaan obat
Pasien mengkonsumsi obat-obatan DM, namun tidak teratur. Obat yang
dikonsumsi pasien adalah Metformin.
G. Riwayat kebiasaan sosial
Pasien merupakan seorang pekerja swasta dengan aktivitas sedang. Pasien
perokok berat dan suka makan makanan yang berlemak dan minum kopi.
Pasien juga mengaku jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Jantung : 90 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 18 x/menit
Temperatur : 36,80C (aksila)
IMT : 22,89 kg/m2 (Normal)
22
B. Status generalis
Mata : Pupil isokor
Konjungtiva : Hiperemis (-), anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
THT : Dbn
Paru : Dbn
Jantung : Dbn
Abdomen : Dbn
Punggung : Dbn
Ekstremitas : Dbn
Status neurologis : Dbn
C. Status lokalis
Telinga : CAE lapang, sekret (-/-), MT intak
Hidung : Tampak mukosa hidung berwarna kemerahan, sekret (+/+)
Lidah : Lidah kotor (-), papil atrofi (-)
Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium darah
Kadar Gula Darah Sewaktu: 220 g/dL
PEMERIKSAAN HOLISTIK
Aspek personal :
Pasien mengeluhkan sering merasa lemas sudah sejak 3 tahun yang lalu. Lemas
dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan aktivitas berat. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil, mudah haus, dan lapar. Pasien
sudah didiagnosis DM tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
batuk pilek. Batuk pilek sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Batuk pilek
dirasakan terus menerus. Riwayat alergi disangkal.
23
Aspek klinik:
Diagnosa Klinis (biologis) : DM tipe II tanpa insulin + Common cold
Diagnosis Psikologis : Baik
Diagnosis Intelektual : Baik
Diagnosis Sosial : Baik
Diagnosis Nutrisi : Status nutrisi baik
Aspek risiko internal:
Pasien perokok berat dan suka makan makanan yang berlemak dan minum kopi.
Pasien juga mengaku jarang berolahraga.
Aspek risiko eksternal:
Pasien tinggal di lingkungan yang dekat dengan warung kopi.
Derajat fungsional:
Derajat fungsional dua (2) dimana pasen mulai mengalami kesulitan melakukan
aktivitas berat.
4. Disabillity limitation:
- Membatasi asupan tinggi garam, gula, dan kolestrol.
- Berhenti merokok
5. Rehabilitasi:
Untuk saat ini, pasien belum perlu dilakukan rehabilitasi.
FOLLOW UP
KUNJUNGAN KEDUA
A. Subjektif : Keluhan pasien sudah mulai berkurang.
B. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
IMT : 22,89 kg/m2
Status gizi : Baik
C. Status generalis
Mata : Pupil isokor
Konjungtiva : Hiperemis (-), anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
THT : Dbn
Paru : Dbn
Jantung : Dbn
Abdomen : Dbn
Punggung : Dbn
Ekstremitas : Dbn
Status neurologis : Dbn
D. Status lokalis
Telinga : CAE lapang, sekret (-/-), MT intak
Hidung : Sekret (-/-)
Lidah : Lidah kotor (-), papil atrofi (-)
Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1
25
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 06 Februari 2018
Nama : Nurul Aliyah
NIM :1507101030083
Pasien Keterangan
Nama Zakaria
Umur 27 Tahun
Alamat Ulee Kareng
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan
danetnik(bilaperlu) S1
Pekerjaan PNS
Status Perkawinan Belum Menikah
Kedatangan yang ke-
Pengobatan Sudah ada
sebelumnya
Alergi obat -
Sistem pembayaran JKN
DATA PELAYANAN
ANAMNESIS
26
27
B. Keluhan lain/tambahan
Selain batuk, pasien mengeluhkan pilek. Terkadang demam dan bersin-
bersin.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk sudah dialami sejak 1 minggu
terakhir. Batuk dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca
maupun debu. Batuk dirasakan berdahak dengan dahak berwarna putih dan
kental. Selain itu, pasien juga mengeluhkan pilek, demam, dan bersin. Pilek
dirasakan terus menerus dengan ingus berwarna putih kental. Demam
dirasakan hanya di 3 hari pertama dan menghilang dengan sendirinya.
Demam yang dirasakan cukup tinggi. Bersin dialami sesekali apabila pasien
merasa hidungnya gatal. Riwayat alergi disangkal.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini sebelumnya. Riwayat DM
dan hipertensi disangkal.
E. Riwayat penyakit keluarga
Awalnya, hanya pasien yang mengalami penyakit ini. Lama kelamaan
menular anggota keluarga lainnya. Ayah kandung pasien menderita DM. Ibu
pasien menderita hipertensi.
F. Riwayat penggunaan obat
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhannya.
G. Riwayat kebiasaan sosial
Pasien merupakan seorang PNS dengan aktivitas sedang. Pasien memiliki
kebiasaan merokok 1 bungkus per hari. Pasien juga suka mengonsumsi
makanan tinggi kolestrol. Pasien mengaku jarang berolahraga dan akhir-akhir
ini sering stres di kantor karena pekerjaan.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
28
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 22,03 kg/m2
Status gizi : Baik
B. Status generalis
Mata : Pupil isokor
Konjungtiva : Hiperemis (-), anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
THT : Dbn
Paru : Dbn
Jantung : Dbn
Abdomen : Dbn
Punggung : Dbn
Ekstremitas : Dbn
Status neurologis : Dbn
C. Status lokalis
Telinga : CAE lapang, sekret (-/-), MT intak
Hidung : Tampak mukosa hidung berwarna kemerahan, sekret (+/+)
Lidah : Lidah kotor (-), papil atrofi (-)
Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HOLISTIK
Aspek personal :
Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk sudah dialami sejak 1 minggu
terakhir. Batuk dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun
debu. Batuk dirasakan berdahak dengan dahak berwarna putih dan kental. Selain
29
itu, pasien juga mengeluhkan pilek, demam, dan bersin. Pilek dirasakan terus
menerus dengan ingus berwarna putih kental. Demam dirasakan hanya di 3 hari
pertama dan menghilang dengan sendirinya. Demam yang dirasakan cukup tinggi.
Bersin dialami sesekali apabila pasien merasa hidungnya gatal. Riwayat alergi
disangkal.
Aspek klinik:
Diagnosa Klinis (biologis) : Common cold
Diagnosis Psikologis : Stress ringan
Diagnosis Intelektual : Baik
Diagnosis Sosial : Baik
Diagnosis Nutrisi : Baik
Aspek risiko internal:
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM di keluarganya. Pasien memiliki
kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi kolestrol dan merokok.
Aspek risiko eksternal:
Pasien tinggal di lingkungan yang dekat dengan warung kopi.
Derajat fungsional:
Derajat fungsional satu (1) dimana pasien tidak mengalami kesulitan melakukan
aktivitas sehari-hari.
FOLLOW UP
KUNJUNGAN KEDUA
A. Subjektif : Keluhan pasien sudah mulai berkurang.
B. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
IMT : 22,03 kg/m2
Status gizi : Baik
C. Status generalis
Mata : Pupil isokor
Konjungtiva : Hiperemis (-), anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
THT : Dbn
Paru : Dbn
Jantung : Dbn
Abdomen : Dbn
Punggung : Dbn
Ekstremitas : Dbn
Status neurologis : Dbn
31
D. Status lokalis
Telinga : CAE lapang, sekret (-/-), MT intak
Hidung : Sekret (-/-)
Lidah : Lidah kotor (-), papil atrofi (-)
Faring : Arkus faring simetris, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-)
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 06 Februari 2018
Nama : Nurul Aliyah
NIM :1507101030083
Pasien Keterangan
Nama Siti Maghfirah
Umur 25 Tahun
Alamat Ulee Kareng
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan
danetnik(bilaperlu) SMA
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Perkawinan Belum menikah
Kedatangan yang ke-
Pengobatan Sudah ada
sebelumnya
Alergi obat -
Sistem pembayaran JKN
DATA PELAYANAN
ANAMNESIS
32
33
B. Keluhan lain/tambahan
Selain batuk, pasien mengeluhkan pilek. Terkadang demam dan bersin-
bersin.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk sudah dialami sejak 5 hari
terakhir. Batuk dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca
maupun debu. Batuk dirasakan berdahak dengan dahak berwarna putih dan
kental. Selain itu, pasien juga mengeluhkan pilek, demam, dan bersin. Pilek
dirasakan terus menerus dengan ingus berwarna putih kental. Demam
dirasakan hanya di 3 hari pertama dan menghilang dengan sendirinya.
Demam yang dirasakan cukup tinggi. Bersin dialami sesekali apabila pasien
merasa hidungnya gatal. Riwayat alergi disangkal.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit seperti saat ini sebelumnya. Riwayat DM
dan hipertensi disangkal.
E. Riwayat penyakit keluarga
Awalnya, abang pasien yang mengalami penyakit ini. Lama kelamaan
menular anggota keluarga lainnya. Ayah kandung pasien menderita DM. Ibu
pasien menderita hipertensi.
F. Riwayat penggunaan obat
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhannya.
G. Riwayat kebiasaan sosial
Pasien merupakan seorang wanita dengan aktivitas sedang. Pasien suka
mengonsumsi makanan tinggi kolestrol. Pasien mengaku jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 150 cm
34
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HOLISTIK
Aspek personal :
Pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk sudah dialami sejak 5 hari terakhir.
Batuk dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun debu.
Batuk dirasakan berdahak dengan dahak berwarna putih dan kental. Selain itu,
35
pasien juga mengeluhkan pilek, demam, dan bersin. Pilek dirasakan terus
menerus dengan ingus berwarna putih kental. Demam dirasakan hanya di 3 hari
pertama dan menghilang dengan sendirinya. Demam yang dirasakan cukup
tinggi. Bersin dialami sesekali apabila pasien merasa hidungnya gatal. Riwayat
alergi disangkal.
Aspek klinik:
Diagnosa Klinis (biologis) : Common cold
Diagnosis Psikologis : Baik
Diagnosis Intelektual : Baik
Diagnosis Sosial : Baik
Diagnosis Nutrisi : Overweight
Aspek risiko internal:
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM di keluarganya. Pasien memiliki
kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi kolestrol.
Aspek risiko eksternal:
Tidak ada fakor risiko eksternal yang perlu diperhatikan.
Derajat fungsional:
Derajat fungsional satu (1) dimana pasien tidak mengalami kesulitan melakukan
aktivitas sehari-hari.
FOLLOW UP
KUNJUNGAN KEDUA
A. Subjektif : Keluhan pasien sudah mulai berkurang.
B. Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status gizi
Keadaaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
IMT : 26,6 kg/m2
Status gizi : Overweight
C. Status generalis
Mata : Pupil isokor
Konjungtiva : Hiperemis (-), anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
THT : Dbn
Paru : Dbn
Jantung : Dbn
Abdomen : Dbn
Punggung : Dbn
Ekstremitas : Dbn
37
GENOGRAM
Pasien
Keterangan:
: Common cold
39
DOKUMENTASI
Mengetahui,
Banda Aceh, Februari 2018
Pembimbing:
Disetujui Oleh
Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng
dr. Suraiya
NIP. 19681021 200212 2 001
42