RUMAH SAKIT UMUM LABEL PASIEN

Nama Pasien :

SEBENINGKASIH Tgl. Lahir

No. RM
:
:
JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id
RM 1 / IGD
DATANG KE IGD Tanggal :...................... Jam:.......................... Umur :..................
ASSESMEN GAWAT DARURAT
IDENTITAS PASIEN
Cara Datang : Datang Sendiri Diantar oleh :
Transportasi Ke IGD : Kendaraan Pribadi Ambulance Angkutan Lainnya
Umum
Rujukan dari : Puskesmas / Dokter Keluarga RS :
Macam Kasus : Bedah Non Bedah Anak Psikiatri Kebidanan
Tanda Vital : Tekanan Darah......... mmHG Frekuensi Nadi..........X/mnt(reguler/irreguler)..........Pernafasan ........X/mnt Suhu .........°C
GCS : E: V: M: Kriteria: ................................
Tindakan yang RJP O2 Infus NGT Kateter Urine Lain-lain :..........
Dilakukan : Obat-obatan :.......................
TRIASE : RESUSITASI DEATH OF ARRIVAL (DOA) URGENT
FALSE EMERGENCY NON URGENT
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Keluhan Nyeri :
Tidak ada Ada
Dibawah 1 tahun Neonatus 2 Bulan-7 Tahun
NIPS (cress pain scale) (flacc pain scale)
0-3 (ringan) 0-3 (Ringan) 0-3 (Ringan)
4 (Sedang) 4-7 (Sedang) 4-7 (Sedang)
> 4 Berat 8-10 (Berat) 8-10 (Berat)
SKRINING NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak-anak yang mampu berkomunikasi)
Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak □ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri :
Kualitas : □ Tekanan □ Terbakar □ Tajam tusukan □ Tajam diiris □ Mencengkeram □ Mencengkeram □ Melilit Lokasi :
Skala : (berdasarkan alat pengukur nyeri) Waktu : □ Intermiten □ Terus menerus
Lainnya :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri sangat

Nyeri ringan yang yang hebat hebat
Mengganggu Menyusahkan Menyusahkan

PENILAIAN RESIKO JATUH (UP AND GO SCORE)

HUMPTY DUMPTY SCORE SCORE
(Anak-anak)
UMUR RIWAYAT JATUH
JENISKELAMIN MEMPUNYAI DIAGNOSIS SEKUNDER
DIAGNOSIS MENGGUNAKAN ALAT BANTU
GANGGUAN KOGNITIF PENGGUNAAN OBAT IV TERTENTU
FAKTOR LINGKUNGAN GAYA BERJALAN
RESPON TERHADAP STATUS MENTAL
OPERASI/SEDASI/ANESTESI
PENGGUNAAN MEDIKAMENTOSA
TOTAL SCORE TOTAL SCORE
Kategori : Rendah (7-11) Tinggi (12-23) Rendah (0-24) Sedang (25-44) Tinggi (≥45)
STATUS GIZI
Berat Badan :.................Kg Tinggi Badan :.............cm LILA:...............cm
DEWASA/GINEKOLOGI/ONKOLOGI/OBSTETRIK ANAK (1-14 Tahun) Lansia (> 65 Tahun)
Score
1. Apakah Pasien Mengalami penurunan BB 1.
Apakah pasien tampak kurus? 1. Apakah ada penurunan berat badan selama
dalam 6 bulan terakhir? a. Ya 2 3 bulan terakhir
b. Tidak 0 2. Penurunan BB > 3 Kg
a. Tidak ada 0......
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu 3. Morbilitas
b. Tidak tahu/baju longgar 2 bulan terakhir? 4. Stres Psikologi
c. Ya 1-5 Kg 1 Untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3 5. Masalah Neuropsikologi
6-10 Kg 2 bulan tekahir 6. IMT
11-15 Kg 3 a. Ya 1 Bila IMT tidak diketahui, dapat diganti dengan
>15 Kg 4 b. Tidak 0 Lingkar Lengan Atas (LILA)
3. Aapakah terdapat salah satu kondisi berikut
(diare, asupan makan menurun)
2. Asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu
a. Ya 1 Total Score ...............
makan? b. Tidak 0
a. Ya 1...... A. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
b. Tidak 0 mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi?
a. Ya 1
Total Score ............... b. Tidak 0
Total Score .......

Nilai Score : 0 (Risiko Rendah), 1-3 ( Risiko

Jika total score ≥ 2, konsul ke ahli gizi Sedang), 4-5 (Risiko Tinggi)