PANDUAN

PELAKSANAAN RUJUKAN UNTUK PASIEN

TUBERKULOSIS

RSUD AJIBARANG

RSUD AJIBARANG

JL.RAYA PANCASAN AJIBARANG - BANYUMAS

 BAB I

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman
Tuberkulosis (TB) menyerang paru – paru, tetapi dapat juga mengenai organ
tubuh lainnya. Sumber penularan adalah dahak yang mengandung kuman
TB. Gejala umum TB pada orang dewasa adalah batuk yang terus–menerus
dan berdahak, selama 2 minggu atau lebih.

TB dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Letak anatomis penyakit

a) TB paru yaitu kasus TB yang mengenai parenkim paru. TB milier

diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya terletak di dalam
paru
b) TB ekstra paru yaitu kasus TB yang mengenai organ lain selain paru,
seperti pleura, kelenjar getah bening ( termasuk mediastinum
dan/atau hilus ), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi,
tulang dan selaput otak.

2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi

a) TB paru BTA positif, yaitu apabila : minimal satu dari sekurang-

kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif
pada hasil laboratorium yang memenuhi syarat quality external
assurance ( EQA ). Pada daerah yang belum memiliki syarta EQA ,
maka TB paru BTA positif adalah dua tau lebih hasil pemeriksaan
dahak BTA positif dan didukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai
dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi atau satu hasil
pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur M.tuberculosis
positif.

1
 b) TB paru BTA negatif apabila : hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi
hasil kultur positif, Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA
negatif pada laboratorium yang memenuhi syarat EQA.

c) Kasus bekas TB yaitu apabila hasil pemeriksaan BTA negatif ( biakan

juga negatif bila ada ) dan gambaran radiologi paru menunjukkan
lesi TB yang tidak aktif , atau foto serial ( dalam 2 bulan )
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT
adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran
radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 tetapi
pada foto toraks ulanng tidak ada perubahan gambar radiologi.

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat pengobatan sangat penting diketahui untuk melihat resiko

resistensi obat. Resistant oabt terbagi menjadi :

a. MDR ( Multi Drug Resitant ) yaitu resistensi terhadap obat lini

pertama yang paling poten yaitu Isoniazid dan Rifampisisin.
b. XDR ( eXtensively / eXtremely Drug Resistant ) yaitu MDR yang
resisten terhadap obat lini kedua injeksi seperti kanamisin dan
golongan sulfa.

Tipe berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu :

a. Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan

pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mendapatkan
OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh ( relaps ) yaitu pasien TB yang sebelumnya
pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan
BTA positif ( apusan dan kultur )
c. Kasus setelah putus obat ( default ) yaitu pasien yang telah
berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.

2
 d. Kasus setelah gagal ( failure ) yaitu pasien dengan hasil
pemeriksaan dahak tetap positif satu kembali menjadi positif
pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
e. Kasus pindahan ( transfer in ) yaitu pasien yang dipindahkan
ke register lain untuk melanjutkan pengobatannya.
f. Kasus lain yaitu semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan
di atas, seperti yang tidak diketahui riwayat pengobatan
sebelumnya, pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil
pengobatannya, dan kembali diobati dengan BTA negatif.

Merujuk adalah proses memindahkan pasien ke UPK / RS lain . Prinsip

dari melakukan rujukan pasien ke UPK / RS lain adalah untuk memastikan
bahwa pasien TB yang dirujuk / pindah akan menyelesaikan
pengobatannya dengan benar di tempat lain. Dalam merujuk pasien dapat
dikoordinasikan dengan wasor, yaitu wakil supervisor jejaring TB DOTS
yang bersama-sama dengan koordinatpr jejaring TB-DOTS rumah sakit
bertugas untuk:

a. Memfasilitasi rujukan antar UPK dan antar provinsi atau

kabupaten/kota.
b. Memastikan pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan ke
RS/UPK yang dituju dan menyelesaikan pengobatannya.
c. Memastikan setiap pasien mangkir dilacak dan ditindaklanjuti.
d. Supervisi pelaksanaan penerapan kegiatan Strategi DOTS di
rumah sakit.
e. Validasi data pasien di rumah sakit.
f. Monitoring dan evaluasi kemajuan ekspensi Strattegi DOTS di
RS.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. LATAR BELAKANG

Dari hasil survei terbaru, jumlah kasus baru tuberkulosis atau TB di

Indonesia diperkirakan mencapai 1 juta kasus per tahun atau naik dua kali
lipat dari estimasi sebelumnya. Posisi Indonesia pun melonjak ke negara
dengan kasus TB terbanyak kedua setelah India.

Dalam laporan Tuberkulosis Global 2014 yang dirilis Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) disebutkan, insidensi di Indonesia pada angka
460.000 kasus baru per tahun. Namun, di laporan serupa tahun 2015,
angka tersebut sudah direvisi berdasarkan survei sejak 2013, yakni naik
menjadi 1 juta kasus baru per tahun. Persentase jumlah kasus di Indonesia
pun menjadi 10 persen terhadap seluruh kasus di dunia sehingga menjadi
negara dengan kasus terbanyak kedua bersama dengan Tiongkok. India
menempati urutan pertama dengan persentase kasus 23 persen terhadap
yang ada di seluruh dunia.

Sebanyak 90 persen TB menyerang paru dengan tanda-tanda batuk

lebih dari tiga minggu, demam, berat badan menurun, keringat malam,
mudah lelah, nafsu makan hilang, nyeri dada, dan batuk darah, salah satu
faktor jumlah kasus TB di Indonesia masih tinggi adalah karena banyak
penderita tidak melanjutkan pengobatan sampai benar-benar dinyatakan
sembuh oleh dokter. Apalagi, setelah dua bulan menjalani pengobatan,
kondisi pasien biasanya sudah seperti sediakala, tidak lagi merasakan
gejala TB, sehingga merasa percaya diri untuk meninggalkan pengobatan.
Padahal, dengan meninggalkan pengobatan, TB akan kambuh, bahkan
bakteri M tuberculosis dapat kebal pada pengobatan biasa. Selain itu,
kuman bisa menyebar ke orang-orang di sekitar sehingga berpotensi
menambah jumlah penderita.

4
B. TUJUAN

Umum

Meningkatkan mutu pelayanan pasien TB dan untuk meningkatkan

mutu MDGs.

Khusus

1. Melaksanakan dan mengembangkan standar pelayanan mutu RS

dalam pelayanan pasien TB.
2. Meningkatkan pelayanan yang terkoordinir dan terpadu dalam
pelayanan pasien TB.
3. Meningkatkan fungsi rumah sakit dalam pelaksanaan rujukan
pasien TB.
4. Terlaksananya fungsi rujukan TB-DOTS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku

C. RUANG LINGKUP

Setiap petugas TB-DOTS harus bisa melakukan rujukan pasien. Ruang

lingkup pelayanan rujukan pasien TB di RSUD Ajibarang yaitu :

1. UPK ( Unit Pelayanan Kesehatan )

Misal : Balai pengobatan, Puskesmas sesuai keinginan pasien
( biasanya pasien meminta sesuai domisili )
2. Rumah Sakit lain
Rumah Sakit yang lebih besar, yang memiliki peralatan dan
pengobatan lanjut. Biasanya untuk pasien-pasien MDR.

Untuk rujukan bisa dilakukan berdasarkan :

1. Keinginan pasien akan dirujuk kemana

2. Berdasarkan kondisi sakit atau keadaan sakitnya (memang perlu
untuk dirujuk)

5
 3. Berdasarkan status pembiayaan pelayanan kesehatan, untuk
kepesertaan BPJS, apabila kondisi pasien stabil, pengobatan
dilanjutkan di PPK 1 yang ditunjuk.

Dalam merujuk pasien ada beberapa unit rujukan yang terlibat. Unit
rujukan / koordinasi tersebut antara lain :

• Rumah Sakit dan BP4/ BKPM/ BBKPM

Rumah sakit dan BP4/ BKPM/ BBKPM dapat melaksanakan semua

kegiatan tatalaksana pasien TB.

Dalam hal tertentu, rumah sakit dan BP4/ BKPM/ BBKPM dapat
berfungsi sebagai tempat rujukan pasien dan pemeriksaan
pendukung lain sesuai dengan indikasinya.

Atas kesepakatan dokter – pasien, Rumah sakit dan BP4/ BKPM/

BBKPM juga dapat mengirim pasien kembali ke puskesmas yang
terdekat dengan tempat tinggal pasien untuk mendapatkan
pengobatan dan pengawasan selanjutnya.

Dalam pengelolaan logistik dan pelaporan, rumah sakit dan BP4/

BKPM/ BBKPM berkoordinasi dengan pengelola program TB di dinas
kesehatan Provinsi, Kabupaten / Kota sesuai dengan wilayah
kerjanya.

• Klinik, DPS dan dokter Perusahaan

Secara umum konsep pelayanan di klinik, DPS dan dokter

perusahaan sama dengan pelaksanaan pada rumah sakit dan BP4/
BKPM/ BBKPM.

Dalam hal tertentu, klinik dan DPS dapat merujuk pasien dan
pemeriksaan dahak ke puskesmas, rumah sakit atau ke BP4/ BKPM/
BBKPM.

6
Rujukan ke Puskesmas dibuatkan MOU, tetapi Untuk Pasien Suspek MDR
dirujuk ke RS yang ditunjuk oleh DINKES. Setiap pasien yang dirujuk
harus kita crosschek kepada petugas TB DOTS terkait dan dilaporkan ke
WASOR TB Kabupaten/Kota. Setiap pasien yang dirujuk harus tetap di
follow up tentang pengobatannya (bisa melalui sms/telepon), biasanya juga
dilakukan pada saat Validasi Data (setiap 3 bulan 1 kali).

7
 BAB III

TATA LAKSANA

Semua petugas TB DOTS harus mampu dan mengerti Tata Laksana

Merujuk pasien TB DOTS :

A. MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH PASIEN KE UPK LAIN

(DALAM SATU KABUPATEN/KOTA):

• Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka

harus dibuatkan kartu pengobatan pasien TB (TB.01) di rumah sakit.

• Untuk pasien yang dirujuk dari rumah sakit, harus dibuatkan surat
pengantar (formulir TB.09) dengan menyertakan fotokopi TB.01 dan
sisa OAT (bila telah diberi pengobatan).

• Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk

diserahkan kepada RS/UPK yang dituju.

• Rumah sakit memberikan informasi langsung (telepon/sms) ke

RS/UPK yang dituju dan Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS
tentang pasien yang dirujuk.

• RS/UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan

mengirimkan kembali lembar bagian bawah formulir TB.09 ke
RS/UPK asal.

• Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS memastikan semua pasien

yang dirujuk telah melanjutkan pengobatan di RS/UPK yang dituju
(dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms).

• Bila pasien tidak ditemukan di RS/UPK yang dituju, petugas TB

RS/UPK yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien,
sedangkan Wasor/Koordinator Jejaring DOTS RS mencari informasi
di RS/UPK lain dalam wilayahnya. Contoh : Bila pasien didiagnosa di

8
 RS X dan kemudian akan diobati (dirujuk) ke RS (RS/UPK) lain, maka
harus disertai dengan TB.05 dan TB.09 dari RS X (yang merujuk).

• Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS memberikan umpan balik

kepada RS/UPK asal dan Wasor tentang pasien yang dirujuk.

B. ALUR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB ANTAR UPK DALAM SATU

UNIT REGISTRASI (DALAM 1 KABUPATEN/KOTA)

Koordinator Wasor
Jejaring DOTS RS TBKabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Rumah UPK lain

Sakit

C. MEKANISME MERUJUK PASIEN DARI RUMAH SAKIT KE RS/UPK

KABUPATEN/KOTA LAIN :

• Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka

harus dibuatkan kartu pengobatan pasien TB (TB.01) di rumah sakit.

• Untuk pasien yang dirujuk dari rumah sakit, harus dibuatkan surat
pengantar (formulir TB.09) dengan menyertakan fotokopi TB.01 dan
sisa OAT (bila telah diberi pengobatan).

• Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk

diserahkan kepada RS/UPK yang dituju.

• Rumah sakit memberikan informasi langsung (telepon/sms) ke

RS/UPK yang dituju dan Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS
tentang pasien yang dirujuk.

9
• RS/UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan
mengirimkan kembali lembar bagian bawah formulir TB.09 ke
RS/UPK asal.

• Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS memastikan semua pasien

yang dirujuk teiah melanjutkan pengobatan di RS/UPK yang
dituju(dilakukan konfirmasi melalui telepon atau sms).

• Bila pasien tidak ditemukan di RS/UPK yang dituju, petugas TB

RS/UPK yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien,
sedangkan Wasor/Koordinator Jejaring DOTS RS mencari informasi
di RS/UPK lain dalam wilayahnya. Contoh : Bila pasien didiagnosa di
RS X dan kemudian akan diobati (dirujuk) ke RS (RS/UPK) lain, maka
harus disertai dengan TB.05 dan TB.09 dari RS X (yang merujuk).

• Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS memberikan umpan balik

kepada RS/UPK asal dan Wasor tentang pasien yang dirujuk.

• Informasi rujukan diteruskan ke Wasor TB/Koordinator Jejaring

DOTS RS Provinsi yang akan menginformasikan ke Koordinator
Kabupaten/Kota yang menerima rujukan, secara telepon langsung
atau dengan sms.

• Wasor TB/Koordinator Jejaring DOTS RS Provinsi nmemastikan

bahwa pasien yang dirujuk telah melanjutkan pengobatan ke tempat
rujukan yang dituju.

• Bila pasien tidak ditemukan maka Wasor TB/Koordinator Jejaring

DOTS RS Provinsi harus menginformasikan kepada
Wasor/Koordinator Jejaring DOTS RS Kabupaten/Kota untuk
melakukan pelacakan pasien.

10
 BAB IV

DOKUMENTASI

Kegiatan merujuk pasien TB dilakukan oleh petugas TB-DOTS. Setiap

pasien yang dirujuk harus didokumentasikan pada ;

1. Surat rujukan TB.09 yang sudah ditetapkan nasional petugas TB-

DOTS
Meliputi : Nama instansi pengirim, nama instansi yang dituju, nama
pasien, jenis kelamin, umur, alamat lengkap, nomor register
kabupaten, tanggal mulai berobat, jenis panduan OAT, klasifikasi
pasien, tahap intensif, tahap lanjutan, pemeriksaan dahak, tanda
tangan pengirim, tanggal pasien melapor, nama unit pelayanan
kesehatan (tempat berobat baru).
2. Pada buku register TB.03 oleh petugas TB-DOTS
Meliputi : Nama UPK, no kode UPK, Kab, propinsi, tahun, triwulan,
bulan, jumlah suspek, nomor register, nama pasien, jenis kelamin,
umur, alamat, tanggal mulai pengobatan, dirujuk oleh, kategori OAT,
Klasifikasi penyakit, tipe pasien, pemeriksaan laboratorium, hasil
pengobatan
3. Pada TB.01 oleh petugas TB-DOTS
Meliputi : Nama, alamat, nama PMO, alamat PMO, no HP, tahun
pengobatan, nomor register TB. 03 Kab, jenis kelamin, umur, riwayat
pengobatan, parut BCG, klasifikasi penyakit, tipe pasien, dirujuk
oleh, pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan dahak, pemeriksaan
kontak serumah, tahap pengobatan (intensif dan lanjutan), hasil
akhir pengobatan.

11