KEBUTUHAN GIZI BALITA

Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :

IDENTITAS ANAK
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Berat Badan Lahir :
Berat Badan Sekarang :
Tinggi Badan Lahir :
Tinggi Badan Sekarang :
Alamat :
Nomor Telepon :
Batas Usia Pemberian Asi Eksklusif (0-6 bln) :
1thn-berapa bln apa masih ASI :
(Disapih sampai usia brp ?)
Usia Pemberian MPASI :
Usia Anak Ketika

 Melihat jelas :
 Tengkurap :
 Merangkak :
 Berjalan :
Makanan Selama 24 Jam :

Standar
Usia 6 Bulan tengkurap
Usia 9 Bulan duduk sendiri
Usia 1 Tahun Berdiri sendiri
Usia 15 Bulan Berjalan sendiri
Usia 18 Bulan mengambil dengan posisi bungkuk tanpa pegangan
*Pinjam KMS & FOTO
NO PERTANYAAN YA TDK KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 IMUNISASI DASAR
NO UMUR JENIS IMUNISASI S B KET
DASAR
1 0-7 Hari HB 0
2 1 Bulan BCG, Polio 1
3 2 Bulan DPT/HB 1, Polio 2
4 3 Bulan DPT/HB 2, Polio 3
5 4 Bulan DPT/HB 3, Polio 4
6 9 Bulan Campak

*CENTANG
S : SUDAH
B : BELUM