PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL PONED PUSKESMAS PASONGSONGAN

No Uraian

1. INPUT

A. Dasar Hukum/SK,pedoman internal/Eksternal

B. SDM
C. Bangunan dan ruang

D. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

2. PROSES
A. SOP
B. PERENCANAAN
C. DO

D Check/pemantauan / evaluasi dan analisa

 E ACTION / TINDAK LANJUT

OUTPUT

Capaian indikator kinerja puskesmas rawat inap PONED

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

UDIT INTERNAL PONED PUSKESMAS PASONGSONGAN

Uraian

INPUT

Dasar Hukum/SK,pedoman internal/Eksternal

SK Puskesmas Poned
SK Tim poned, penanggung jawab dan uraian Tugas
SK Pelimpahan wewenang
SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan
SK jenis jenis pelayanan PONED
SK Alur pelayanan PONED
SK Tentang kasus kasus yang harus di Rujuk Rumah sakit
Pedoman pelayanan PONED
Permenkes 75 tahun 2015 tentang ketentuan ruangan Poned
SK Penentuan tarif PONED
MOU Rumah sakit Rujukan PONED
Pedoman Maternal dan Perinatal
SK Tim PPI termasuk penanggung jawab sterilisasi

SDM
jumlah dan jenis petugas Poned
 sertifikat Pendidikan petugas Poned
Sertifikat pelatihan petugas Poned
jadwal jaga petugas Poned

Bangunan dan ruang

luas Bangunan
kondisi Bangunan
Luas Ruangan VK
Luas ruang Nifas
Luas Ruang Bayi
kebersihan Ruangan
Ketersediaan pintu emergensi
ketersediaan jalur evakuasi
ventilasi dan penerangan
kondisi Kamar mandi
kondisi wastafel
kondisi dapur
Luas dapur
kondisi ruang linen
kondisi lantai

Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

BED VK
APD
 APAR
INKUBATOR
MEJA RESUSITASI NEONATUS
PARTUS SET
Resusitasi Set
Heacting set
obat obatan emergensi
obat obatan Poned
Tabung oksigen
Suction elektrik
Sterilisator
Ambulan dan UGD set
alat habis Pakai
tempat sampah medis dan non Medis
IPAL dan SPAL

PROSES
SOP
SOP Alur pelayanan PONED
SOP Pengisian Inform Consent
SOP TRIASE
SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil
SOP Pemeriksaan vital sign
SOP pemeriksaan Leopold
 SOP pemeriksaan dalam (VT)
SOP Pencatatan observasi pasien dalam partograf
SOP konsul pasien PONED
SOP penanganan persalinan Normal
SOP penanganan Persalinan dengan komplikasi ( HPP, PEB, KPD, Eklampsi, Letak
sungsang, ketuban keruh )
SOP Rujukan Ibu
SOP Rujukan neonatus
SOP Ambulan untuk Rujukan
SOP kasus kasus Neonatus
SOP termoregulasi Neonatus
SOP Memandikan Bayi
SOP pemasangan IV line pada Ibu
SOP pemasanan IV line pada Bayi
SOP kasus kasus Emergency
SOP Pemeliharaan alat
SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat
SOP pembersihan ruangan
SOP Survei kepuasan pasien PONED
SOP Identifikasi hambatan
SOP Pelayanan Terpadu
SOP Pemeriksaan Laborat Pasien PONED

PERENCANAAN
Menyusun program keselamatan / keamanan PONED dan PPI
 Menyusun dan menyepakati indikator kinerja PONED
Menyusun program refresh ilmu dan skill petugas PONED

DO
rapat persiapan kegiatan program pasien safety dan PPI, kepanitiaan dan KAK
Workshop mutu,keselamatan pasien dan PPI
rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu DAN Skill petugas PONED
Activity
pelaksanaan alur pelayanan pasien PONED sesuai SOP
Petugas menggunakan APD yang benar saat menangani pasien
petugas melaksanakan pemeriksaan fisik dan observasi pasien sesuai prosedur
petugas melaksanakan prosedur rujukan dengan benar
pelaksanaan prosedur pengolahan limbah medis
Pencatatan
pencatatan form inform consent pada setiap rekam medik pasien
pencatatan partograf sesuai prosedur
pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien setiap bulan
pencatatan jadwal jaga
pencatatan jadwal sterilisasi alat
pencatatan register pasien PONED

Check/pemantauan / evaluasi dan analisa

pelaksaanaan prosedur pemeriksaan PONED
penggunaan APD
 keselamatan kerja dan PPI
prosedur Pengeloaan limbah Medis
kelengkapan pengisian partograf dan status Pasien
kelengkapan obat obatan emergency
kelengkapan inform consent pasien
pencatatan kelengkapan register Pasien
survei kepuasan pelanggan melaui survei kepuasan Pasien
pencatatan identifikasin hambatan

ACTION / TINDAK LANJUT

Hasil pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan PONED analisa da
Hasil pemantauan Penggunaan APD analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Keselamatan Kerja dan PPI analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Prosedur pengelolaan Limbah Medis analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan pengisisan partograf dan status Pasien analisa dan
evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan Obat obatan emercency analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan Inform consent analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Pencatatan kelengkapan register Pasien analisa dan evaluasi
hasil survei kepuasan Pasien, analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Identifikasi hambatan monitoring dan evaluasi

Capaian indikator kinerja puskesmas rawat inap PONED

 Penilaian

Ada Sebagian Tidak ada

10 5 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL LABORATORIUM PUSKESMAS PASONGSONGAN

ada
1 Input

a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :

10
SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8112

SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas

8113

SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau

8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja

SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum,

8126 darah dll

Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu

8131 penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang
urgen/cito
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
8132 darurat

SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8151

SK Batas bufferstock untuk melakukan order

8152

Permenkes tentang laboratorium Puskesmas

Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia

8152

SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan

8121 dan penyimpanan spesimen

SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil lab
SK Jenis Pelayanan Lab
8121

SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium

SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)

b. 8112

Sertifikat pendidikan petugas lab

8113
 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
8114

Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan

analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan
dan kesesuaian terhadap persyaratan

Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
c. rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)

Luas bangunan

Kondisi bangunan

Luas Ruangan

Kebersihan ruangan

Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

d.
Alat laboratorium

APAR

APD

Pembuangan Limbah

Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA

a SOP

8122
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
8122 dan penyimpanan spesimen

Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab

8123

Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat

8125 inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien,
dokter, perawat, petugas lab)
Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah
8126 dll)

Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab

81210
 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8141

Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

8142

Pengendalian mutu lab

Kalibrasi/validasi instrumen/alat

Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab

tidak dilakukan di Puskesmas
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
8128

Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

b. Perencanaan/Plan

Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang

mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain
yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program
Menyusun dan
keselamatan di menyepakati
puskesmas) indikator kinerja lab

c. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,

Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kegiatan/Activity

Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan

larutan
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala

Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)

8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk

pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia

 Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang

kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten

Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab

d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan

8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh

Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)
8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis
( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab:

mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang

kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk

Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten

 Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas
lab)
81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar
( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab

Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia

Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai

Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang

kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten

Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab

OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja laboratorium

MERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
USKESMAS PASONGSONGAN
an Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

Sebagian Tidak ada

5 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS PASONGSONGAN

ada Sebagian Tidak ada

1 Input:

a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal : 10 5 0

Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
7622 SK penanganan px gawat darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi
7624 MOU kerjasama rujukan
7625 Panduan Kewaspadaan Universal
7631 Sk penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena
b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)
Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan pelatihan
minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih berlaku
dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS minimal 3
orang

c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
Kebersihan ruangan IRD bersih
Air mengalir/wastafel pada IRD ada
Kamar mandi(cek Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik
d. Peralatan/ASPAK dan kondisi alat
Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik
THT set minimal 1 set berfungsi baik
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik
Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci)
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik
 Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah
Alat Suction
2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
7622 Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur, vulnus
appertum,resusitasi, pemakaian oksigen, pemeriksaan vital
sign,pemeriksaan tingkat kesadaran, pembersihan luka, penjahitan
luka, menyuntik, pemasangan infus, pemasangan kateter, aff kateter,
dll)

7623 Penanganan pasien beresiko tinggi

7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemakaian ambulan gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh petugas
puskesmas
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD
Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD
c. Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang
tersedia di UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Penanganan pasien gawat darurat
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pencatatan dan Pelaporan
Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
d. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam
waktu tidak lebih dari 24jam
 Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)

e. ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD

7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase

7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi

7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat

7623 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko
tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD

Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik dalam

waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)

OUTPUT Analisa capaian indikator kinerja UGD

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL FARMASI PUSKESMAS PASONGSONGAN

Bagaimana penyediaan dan penggunaan obat

8.2.1 ada
dinilai dan dikendalikan?
10
Apakah tersedia Formularium? bagaimana
8.2.1 penyusunannya? Dibandingkan dengan
penyediaan? Dengan Peresepan?
Kelengkapan SK
- Penetapan Penanggungjawab Obat
- Penyediaan yang menjamin
ketersediaan obat
- Persyaratan Petugas yang berhak
memberi resep
- persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
- peresepan psikotropika dan narkotika
- penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- penyediaan obat-obat emergensi di
unit kerja
- penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
Kelengkapan SOP :
1. SOP Penilaian dan Pengendalian dari
penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP Penyediaan dan Penggunaan obat
3. SOP Penyediaan obat
4. SOP Peresepan, SOP Pemesanan,
5. SOP SOPPengelolaan
PengawasanObat Datang
dan Pengendalian
Obat Kadaluwarsa, FIFO & FEFO ß ini masuk
dalam
6. SOP
SOP pengelolaan obat datangdan
peresepan psikotropika atau
penyimpanan
narkotika saja
7. SOP Rekonsiliasi Obat ß ranap?
8. SOP Penyimpanan Obat
9. SOP pemberian obat kepada pasien,
SOP
10. pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan
obat ß ini apa betul Cuma untuk Apoteker ?
11. SOP pelaporan efek samping obat
 12. SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
13. SOP penyediaan obat-obat emergensi
14. SOP penyimpanan obat emergensi
15. SOP monitoring penyediaan obat
emergensi

KRIT PERTANYAAN FAKTA

10

Siapa yg berhak menulis resep? Siapa yang

8.2.2 menyediakan obat? Apakah sudah sesuai dengan
kompetensi?

Bagaimana penatalaksanaan obat-obat

psikotropika?

8.2.3 Bagaimana penyimpanan obat dilakukan?

Bagaimana pemberian obat dilakukan?

Bagaimana pemberian informasi obat dilakukan?

Bagaimana penanganan obat kadaluwarsa?

8.2.4 Bagaimana pelaporan bila ada ES ?

Apakah KTD dan KNC ditatalaksana?

Bagaimana Penatalaksanaan Obat Emergensi di

unit yang membutuhkan?
UMENEP

ONGAN
ongan
com

Sebagian Tidak ada

5 0
TEMUAN REKOMENDASI
5 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL RAWAT INAP PUSKESMAS PASONGSONGAN

I. INPUT ADA
A. DASAR HUKUM/SK,PEDOMAN INTERNAL/EKSTERNAL 10
SK rawat inap
SK tim rawat inap
7.2.1.2 SK tentang SDM yang kompeten
7.2.2.1 Peraturan tentang Rekam Medis
KMK 377 tentang Rekam Medis
7.2.3.1 Pedoman TRIASE
SK jam buka pelayanan
SK alur pelayanan
SK jenis jenis pelayanan
SK penentuan tarif
MOU RS RUJUKAN

B. SDM
Dokter penanggung jawab RI
Kompetensi dokter
Mempunyai sertifikat GELS /PPGD dokter
Perawat penanggung jawab rawat inap
Jumlah perawat fungsional
Kompetensi perawat

C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang rawat inap
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Tempat sampah di dalam ruang/kamar
Kondisi kamar mandi
Alat pendingin ruangan
Meja / almari / kursi
Kondisi dapur
Kantor perawatan

D. PERALATAN / ASPAK & KONDISI ALAT

 APD
Tempat sampah
Ambulance
Tabung O2 tiap kamar
Suction
Nebulizer
II.
A. PROSES
SOP pengkajian awal
SOP Pendaftaran
SOP Inform consent
SOP Penolakan / melnjutkan pengobatan
SOP Hak dan kewajban pasien
SOP Pemasangan infus
SOP Asuhan keperawatan
SOP Pemeriksaan fisik
SOP Pelayanan klinis
SOP Reaksi anaphilaktik
SOP sterilisasi
SOP pemberian O2
SOP pemulangan pasien
SOP rujukan
SOP resume medis
Menyusun rencana pelatian petugas ranap
Menyusun indikator kinerja ranap
Pencatatan pasien tiap bulan (BOR /LOS)
Membuat rekam medis
Melakukan inform consent
Pencatatn kasus rujukan

B. DO / Pengorganisasian & Pelaksanaan

Workshorp mutu dan keselamatan pasien
Rapat monitoring pelayanan ranap
Evaluasi BOR/LOS tiap bulan
Evaluasi kasus – kasus rujukan

C. Kegiatan / Aktivity
Pelaksanaan rujukan internal ( lab, gizi,KIA )
Pelaksanaan rujukan pasien rwt inap ke RS
Pelaksanaan kewaspadaan pasien resiko tinggi
Pemantauan kasus KLB

D. CHEK / Pemntauan / Evaluasi dan analisa

Persyaratan petugas kompetensi
Pemantauan berkala BOR /LOS
Pemantauan berkala kasus rujukan
Pemantauan berkala kasus resiko tinggi

E. ACTION / TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut persyaratan petugas kompetensi
Tindak lanjut Pemantauan berkala BOR /LOS
Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus rujukan
Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus resiko tinggi
AH KABUPATEN SUMENEP
NAS KESEHATAN
MAS PASONGSONGAN
Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

SONGSONGAN

SEBAGIAN TIDAK ADA

5 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL LOKET PUSKESMAS PASONGSONGAN

1.       INPUT

A DASAR HUKUM/ SK/ PANDUAN INTERNAL/EKSTERNAL

7.1.3.1

7.2.2.1

B SDM
7.1.3.1
7.1.3.3

C BANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8

D PERALATAN
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
11

2 PROSES
A SOP
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3
7.1.3.3
7.1.3.7
7.1.4.1

B PERENCANAAN
1
2

C PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN

7.1.3.8
7.5.1

KEGIATAN/ ACTIVITY
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3
7.1.3.3
7.1.3.7
7.1.4.1

D EVALUASI/ANALISA
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3
 7.1.3.3
7.1.3.7
7.1.4.1

E. ACTION/TINDAK LANJUT
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3
7.1.3.3
7.1.3.7
7.1.4.1

3.       OUTPUT
Buku/Laporan Rekap Kunjungan perbulan dengan dibedakan jenis kunjungan
Buku/Laporan Rekap Kunjungan pertahun dengan dibedakan jenis kunjungan
Analisa capaian indikator kinerja dan kunjungan loket pendaftaran
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

INTERNAL LOKET PUSKESMAS PASONGSONGAN

DASAR HUKUM/ SK/ PANDUAN INTERNAL/EKSTERNAL

Informasi tentang hak dan kewajiban px/keluarga
Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
Undang- undang No.44 tahun 2009 tentang RS
Manual Rekam Medis
Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
SK jam buka loket pendaftaran
SK penanggung jawab loket pendaftaran dan uraian tugas
SK kompetensi petugas loket pendaftaran
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien
SK identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
MoU dengan tempat rujukan

Jumlah petugas loket pendaftaran

Sertifikat pendidikan/ bukti pelatihan petugas loket

BANGUNAN
Luas ruangan
Kebersihan ruangan
Ventilasi
Tempat pendaftaran/loket
Ruang tunggu px
Langit-langit
Penerangan
Kondisi lantai

PERALATAN
Rak buku/status
Computer
Meja/ kursi petugas pendaftaran
 Meja/ kursi ruang tunggu px
Tempat sampah didalam ruang loket pendaftaran
Tempat sampah di ruang tunggu px
Pengeras suara
Papan pengumuman
Nomor antiran
APAR
Alat tulis petugas loket

SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
SOP identifikasi px
SOP penyampaian informasi/ ketersediaan informasi lain
SOP penyampaian hak dan kewajiban px dan petugas
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit terkait
SOP alur pelayanan px

PERENCANAAN
Menyusun alur pelayanan
Menyusun dan mengatur indicator pelayanan pendaftaran (ketepatan dan kecepatan)

PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN

Rapat sosialisasi hak dan kewajiban
Rapat untuk proses identifikasi hambatan

KEGIATAN/ ACTIVITY
pelaksanaan prosedur pendaftaran
pelaksanaan untuk menilai kepuasan pelanggan
melakukan identifikasi px
pelaksanaan penyampaian informasi/ ketersediaan informasi lain
menyampaikan hak dan kewajiban px dan petugas
melakukan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit terkait
membuat alur pelayanan px
Ketepatan waktu pelayanan < 10 m
Pencatatan dan pelaporan

EVALUASI/ANALISA
pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran
pemantauan pelaksanaan untuk menilai kepuasan pelanggan
pemantauan melakukan identifikasi px
pemantauan pelaksanaan penyampaian informasi/ ketersediaan informasi lain
 pemantauan penyampaikan hak dan kewajiban px dan petugas
pemantauan pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit terkait
pemantauan dalam pelaksanaan alur pelayanan px
Pemantauan pencatatan dan pelaporan

ACTION/TINDAK LANJUT
hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran
hasil pemantauan pelaksanaan untuk menilai kepuasan pelanggan
hasil pemantauan melakukan identifikasi px
hasil pemantauan pelaksanaan penyampaian informasi/ ketersediaan informasi lain
hasil pemantauan penyampaikan hak dan kewajiban px dan petugas
hasil pemantauan pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit terkait
hasil pemantauan dalam pelaksanaan alur pelayanan px
Hasil pemantauan pencatatan dan pelaporan

Buku/Laporan Rekap Kunjungan perbulan dengan dibedakan jenis kunjungan

Buku/Laporan Rekap Kunjungan pertahun dengan dibedakan jenis kunjungan
Analisa capaian indikator kinerja dan kunjungan loket pendaftaran
ADA SEBAGIAN TIDAK ADA
10 5 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jalan Raya Abu Bakar Siddiq Pasongsongan
E-mail : pusk.pasongsongsn@gmail.com
SUMENEP

AUDIT INTERNAL RAWAT JALAN PUSKESMAS PASONGSONGAN

INPUT ADA  SEBAGIAN  TIDAK ADA

DASAR HUKUM: 10 5 0
SK Ketentuan jam buka pelayanan/
SK Penanggung Jawab BP/
SK peralatan medis yang harus tersedia.
SK Kajian Kebutuhan pasien yang memuat isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter
7.2.1
dan perawat.

7,4,1.1 SK penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan terpadu

7.6.6,1 SK yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis.
7.6.6.2 SK tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan pelayanan.

SDM
7.2.1.2 Sertifikat pendidikan petugas BP.
7.3.1.4 sertifikat pelatihan untuk menun jang kompetensi petugas BP.

ALAT
7.3.2 Tersedia peralatan dan tempat untuk melakukan kajian awal pasien.
7.3.2.1 Daftar inventaris peralatan klinis.
Tersedia peralatan dan obat obatan bila terjadi kegawat daruratan.
Tersedia sterilisator.
Tersedia APAR.
Tersedia tempat sampah medis dan non medis.
Tersedia timbangan dan pengukur tinggi badan.

 BANGUNAN
Luas ruangan
Ventilasi
Pencahayaan
Pintu dan kunci berfungsi baik
Scherm/ tirai
Jalur evakuasi
Lantai
Kebersihan ruangan

PROSES
7.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis.
7.2.1.3 SOP Pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan.
7.2.2.1 SOP kajian awal yang memuat informasi tentang apa saja yang diperoleh selam proses pengkajian.
7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi.
7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang.
7.3.2.2 SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi alat, Jadwal pemeliharaan alat.
7.4.1.1 SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP Penyusunan rencana layanan terpadu.
7.4.4.1 SOP informed consent.
7.4.4.2 Form informed consent.
7.4.4.4 dokumen bukti pelaksanaan informed consent.
7.5.1.1 SOP rujukan (non emergensi).
7.5.1.3 SOP persiapan rujukan.
7.6.6.2 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.
Tersedia alur MTBS
SOP timbang badan dan tinggi badan
SOP pengukuran tanda – tanda vital
SOP rawat luka
SOP jahit luka
SOP pendokumentasian dalam rekam medis

Perencanaan
Menyusun program keselamatan petugas poli umum
-