3.
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral.
Tujuan & Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Setelah diberikan tindakan 1. 1. Meminimalkan
keperawatan diharapkan nyeri Mempertahankan tirah baring stimulasi/meningkat-kan
berkurang atau teratasi selama fase akut relaksasi
Kriteria Hasil :
 Melaporkan nyeri / ketidak 2. Tindakan yang
nyamanan tulang / terkontrol 2. menurunkan tekanan
 Mengungkapkan Berikan tindakan nonfarmakologi vaskuler serebral dan
metode yang memberikan untuk menghilangkan sakit yang memperlambat/
pengurangan kepala, misal kompres dingin memblok respons
 Mengikuti regiment farmakologi pada dahi, pijat punggung dan simpatis efektif dalam
yang leher, tenang, redupkan lampu menghilangkan sakit
diresepkan. kamar, teknik relaksasi (panduan kepala dan
imajinasi, ditraksi) dan aktivitas komplikasinya.
waktu senggang.
3. Aktivitas yang
3. meningkatkan
Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi
 vasokonstriksi yang dapat menyebabkan sakit
meningkatkan sakit kepala, mis., kepala pada adanya
mengejan saat BAB, batuk peningkatan tekanan
panjang, membungkuk. vaskular serebral

4. Pusing dan penglihatan

4. kabur sering berhubungan
Bantu pasien dalam ambulasi sesuai dengan sakit kepala.
kebutuhan Pasien juga dapat
mengalami episode
hipotensi postural.

5. Menurunkan/ mengontrol
5.
nyeri dan menurunkan
Kolaborasi dalam pemberian obat:
rangsang sistem saraf
analgesik, antiansietas
simpatis.
2. Intoleransi aktifitas Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan klien
kelemahan mampu melakukan aktivitas sesuai
dengan batas toleransinya dengan
Kriteria Hasil :
 Klien dapat berpartisipasi dalam
aktivitas yang di inginkan /
diperlukan
 Melaporkan peningkatan dalam
toleransi aktivitas yang dapat
diukur.
2. Instruksikan pasien tentang
1. Observasi respons pasien
terhadap aktivitas, perhatikan
frekuensi nadi lebih dari 20 kali
per menit di atas frekuensi
istirahat: peningkatan TD yang
nyata selama/sesudah aktivitas
(tekanan sistolik meningkat 40
mmHg atau tekanan diastolik
meningkat 20 mmHg); dispnea
atau nyeri dada; keletihan dan
kelemahan yang berlebihan;
diaforesis; pusing atau pingsan.
2. Teknik menghemat energi
teknik penghematan energi, mis.,
menggunakan kursi saat mandi,
duduk saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan
aktivitas dengan perlahan.
1. Menyebutkan parameter
membantu dalam
mengkaji respons
fisiologi terhadap stres
aktivitas dan, bila ada
merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang
berkaitan dengan tingkat
aktivitas.
mengurangi penggunaan
energi, juga membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen.

3 Kelebihan volume cairan Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan volume
retensi natrium dan air cairan dapat terkontrol dengan
Kriteria Hasil:
 Turgor kulit baik (tidak
membentuk cekungan bila
ditekan)
 Membran mukosa baik
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal (TD:120-130/80-
3. Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas/perawatan
diri bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
1.Pantau pemasukan/pengeluaran
Hitung keseimbangan cairan,
catat kehilangan tak kasat mata.
Timbang berat badan sesuai
indikasi.
2.Evaluasi turgor kulit,
kelembaban membran mukosa,
adanya edema dependen/umum.
3. Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
peningkatan kerja jantung
tiba-tiba. Memberikan
bantuan hanya sebatas
kebutuhan akan
mendorong kemandirian
dalam melakukan
aktivitas.
1. Evaluator langsung status
cairan. Perubahan tiba-
tiba pada berat badan
dicurigai kehilangan/
retensi cairan.
2. Indikator langsung status
cairan/perbaikan
ketidakseimbangan
 85mmHg, N: 60-100x/mnt, RR:
18-20x/mnt, S:36-37C)
 Bunyi nafas normal
4.Auskultasi bunyi napas, catat
5.Kaji ulang kebutuhan cairan.
3.Pantau tanda vital (tekanan
darah, nadi, frekuensi
pernapasan).
adanya krekels.
4. Kelebihan
Buat jadwal 24 jam dan rute yang
5. Tergantung pada situasi,
digunakan. Pastikan
miuman/makanan yang disukai
3. Kekurangan cairan
mungkin
dimanifestasikan oleh
hipotensi dan takikardi,
karena jantung mencoba
untuk mempertahankan
curah jantung.
cairan/terjadinya gagal
mungkin
dimanifestasikan oleh
hipertensi, takikardi,
takipnea, krekels, distres
pernapasan.
cairan dibatasi atau
diberikan terus.
 pasien. Pemberian informasi
melibatkan pasien pada
pembuatan jadwal dengan
kesukaan individu dan
meningkatkan rasa
terkontrol dan kerjasama
dalam program

6.Kolaborasi dalam pemberian 6. Cairan dapat dibutuhkan

cairan IV melalui alat kontrol untuk mencegah
dehidrasi
4. Risiko perfusi jaringan Setelah diberikan tindakan 1. Tentukan faktor-faktor yang 1. Mempengaruhi penetapan
tidak efektif (serebral) keperawatan diharapkan tidak berhubungan dengan keadaan/ intervensi.
berhubungan dengan terjadi gangguan perfusi jaringan penyebab khusus selama koma/ Kerusakan/kemungduran
peningkatan tek.vaskuler (serebral) dengan Kriteria Hasil : penurunan perfusi serebral dan tanda/gejala neurologis
cerebral  Tidak terjadi peningkatan TIK potensial terjadinya peningkatan atau kegagalan
TIK. memperbaikinya setelah
fase awal memerlukan

2. Mengetahui
2. Pantau/catat status
neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan
normalnya/standar.
tindakan pembedahan
dan/atau pasien harus
dipindahkan ke ruang
perawatan kritis (ICU)
untuk melakukan
pemantauan terhadap
peningkatan TIK.
kecenderungan tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi, luas
dan kemajuan/resolusi
kerusakan SPP. Dapat
menunjukkan TIA yang
merupakan tanda terjadi
trombosis CVS baru.
3. Letakkan kepala dengan
posisi agak ditinggikan dan
dalam posisi anatomis (netral).
4. Pertahankan keadaan tirah
baring: ciptakan lingkungan yang
tenang: batasi
pengunjung/aktivitas pasien
sesuai indikasi. Berikan istirahat
secara periodik antara aktivitas
perawatan, batasi lamanya setiap
prosedur.
3. Menurunkan tekanan
arteri dengan
meningkatkan drainase
dan meningkatkan
sirkulasi/perfusi serebral.
4. Aktivitas/stimulasi yang
kontinyu dapat
meningkatkan TIK.
Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke
hemoragik/perdarahan
lainnya.

5. Pola nafas tak efektif Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan pola nafas
penurunan suplai O2 menjadi efektif dengan Kriteria
Hasil :
 RR: 18-20x/mnt
 Bunyi nafas normal
 Tidak ada retraksi otot dada
5. Cegah terjadinya mengejan
saat defekasi, dan pernapasan
yang memaksa (batuk terus-
menerus).
6. Berikan oksigen sesuai
indikasi
1. Observasi frekuensi,
kedalaman pernapasan dan
ekspansi dada. Catat upaya
pernapasan, termasuk
penggunaan otot bantu/pelebaran
nasal.
5. Manuver Valsalva dapat
meningkatkan TIK dan
memperbesar risiko
terjadinya perdarahan.
6. Menurunkan hipoksia
yang dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan
meningkat/terbentuknya
edema.
1. Kecepatan biasanya
meningkat. Dispnea dan
terjadi peningkatan kerja
napas (pada awal atau
hanya tanda EP sebakut).
Kedalaman pernapasan
bervariasi tergantung

2. Auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi napas
adventisius, seperti krekels,
mengi, gesekan pleural.
3. Dorong/bantu pasien dalam
derajat gagal napas.
Ekspansi dada terbatas
yang berhubungan
dengan atelektasis
dan/atau nyeri dada
pleuritik.
2. Bunyi napas menurun/
tak ada bila jalan napas
obstruksi sekunder
terhadap perdarahan,
bekuan atau kolaps jalan
napas kecil (atelektasis).
Ronki dan mengi
menyertai obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
3. Dapat
 napas dalam dan latihan batuk.
Penghisapan per oral atau
nasotrakeal bila diindikasikan.
4. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen tambahan.
meningkatkan/banyaknya
sputum dimana gangguan
ventilasi dan ditambah
ketidaknyamanan upaya
bernapas.
4. Memaksimalkan
bernapas dan
menurunkan kerja napas.
Memberikan kelembaban
pada membran mukosa
dan membantu
pengenceran sekret untuk
memudahkan
pembersihan.
Memudahkan upaya
pernapasan dalam dan
meningkatkan drainase
sekret dari segmen paru
kedalam bronkus, dimana

6. Risiko cedera Setelah diberikan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan tidak
gangguan penglihatan, terjadi cedera dengan Kriteria hasil:
penurunan lapang
pandang  Klien terhindar dari trauma atau
injuri
 Tekanan darah dapat dikontrol
 Meminta bantuan bila diperlukan.
1. Kaji perubahan penglihatan
seperti pandangan kabur atau
kehilangan penglihatan.
2. Observasi kelemahan saat
perubahan posisi, perubahan
tekanan darah saat berbaring,
duduk, berdiri.
3. Observasi fungsi mental
dan kerusakan memori.
4. Menyediakan jalan yang
tidak licin, penerangan yang
dapat lebih mempercepat
pembuangan dengan
batuk/penghisapan.
1. Penurunan aliran darah
ke retina akibat
hipertensi yang kronik.
2. Penurunan tekanan
darah dapat terjadi
karena perubahan posisi
yang tiba-tiba.
3. Tekanan darah yang
tidak terkontrol dapat
menyebabkan perubahan
status mental
4. Pencegahan trauma
 cukup, barabg yang mudah
dijangkau, dan alat bantu jalan
5. Ambulasi dengan
menggunakan alat bantu berjalan
(walker atau cane)
6. Anjurkan duduk dulu
sebelum bangun dari tempat tidur
7. Hindari paparan udara
panas dan kegiatan berlebih
7. Gangguan sensori Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan ketajaman
perseptual: penglihatan keperawatan diharapkan gangguan penglihatan, catat apakah satu
karena benda di sekitar
klien dan pencegahan
kemungkinan jatuh saat
mengambil barang atau
berjalan.
5. Memberikan
keseimbangan saat
berjalan dan mencegah
jatuh
6. Menghindari hipotensi
orthostatic
7. Dapat menyebabkan
vasodilatasi pembuluh
darah berlebih
1. Kebutuhan individu
dan pilihan intervensi
berhubungan dengan sesnsori perseptuan ; penglihatan atau kedua mata terlibat. bervariasi sebab
gangguan penerimaan dapat ditoleransi dengan Kriteria kehilangan penglihatan
sensori Hasil : terjadi lambat dan
 Klien maengatakan mampu progresif. Bila bilateral,
melihat barang atau benda sesuai tiap mata dapat berlanjut
dengan batas kemampuan klien pada laju yang berbeda,
tetapi biasanya hanya
satu mata diperbaiki per
prosedur.
2. Gangguang
2. Perhatikan tentang suram penglihatan/iritasi dapat
atau penglihatan kabur dan iritasi berakhir 1-2 jam setelah
mata, dimana dapat terjadi bila tetesan mata tetapi secara
menggunakan tetes mata. bertahap menurun dengan
penggunaan. Catatan:
iritasi lokal harus
dilaporkan ke dokter,
tetapi jangan hentikan
penggunaan obat

8. Penurunan curah jantung Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperrawatan diharapkan curah
perubahan struktural pada jantung kembali normal. Dengan
arteri dan vena Kriteria Hasil :
 Klien berpartisifasi dalam
aktivitas yang menurunkan
tekanan darah / beban
kerja jantung
 mempertahankan TD dalam
rentang individu yang dapat
diterima
3. Letakan barang yang
dibutuhkan/posisi bel pemanggil
dalam jangkauan pada sisi yang
tak bermasalah atau pada
jangkauan tangan klien
1. Observasi tekanan darah
2. Catat keberadaan, kualitas
denyutan sentral dan perifer
sementara.
3. Memungkinkan
pasien melighat objek
lebih mudah dan
memudahkan panggilan
untuk perolongan bila
diperlukan.
1. Perbandingan dari
tekanan memberikan
gambaran
yang lebih lengkap
tentang keterlibatan /
bidang masalah vaskuler.
2. Denyutan
karotis,jugularis, radialis
dan femoralis mungkin
teramati / palpasi. Dunyut
pada tungkai mungkin
 Memperlihatkan frekwensi menurun, mencerminkan
jantung stabil dalam rentang efek dari vasokontriksi
normal pasien. (peningkatan SVR) dan
kongesti vena.

3. S4 umum terdengar
3. Auskultasi tonus jantung pada
dan bunyi napas. pasien hipertensi berat
karena adanya hipertropi
atrium, perkembangan S3
menunjukan hipertropi
ventrikel dan kerusakan
fungsi, adanya krakels,
mengi dapat
mengindikasikan
kongesti paru sekunder
terhadap terjadinya
atau gagal jantung kronik.
 4. Adanya pucat,
4. Amati warna kulit, dingin, kulit lembab dan
kelembaban, suhu, dan masa masa pengisian kapiler
pengisian kapiler. lambat
mencerminkan
dekompensasi /
penurunan curah jantung.

5. Dapat
5. Catat adanya demam mengindikasikan gagal
umum / tertentu. jantung, kerusakan ginjal
atau vaskuler.

6. Membantu untuk
6. Berikan lingkungan yang menurunkan rangsangan
nyaman, tenang, kurangi simpatis, meningkatkan
aktivitas / keributan relaksasi.
ligkungan, batasi jumlah
pengunjung dan lamanya tinggal.
 7. Dapat
7. Anjurkan teknik relaksasi, menurunkan rangsangan
panduan imajinasi dan distraksi. yang menimbulkan stress,
membuat efek tenang,
sehingga akan
menurunkan tekanan
darah.

8. Menurunkan tekanan
darah.
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pembrian therafi anti
hipertensi,deuritik.

9. Kurang pengetahuan Setelah diberikan tindakan 1. Bantu klien dalam 1. Faktor-faktor resiko
berhubungan dengan keperawatan diharapkan mengidentifikasi factor-faktor ini telah menunjukan
perubahan status pengetahuan klien tentang proses resiko kardivaskuler hubungan dalam
kesehatan dan proses penyakit meningkat dengan Kriteria
penyakit Hasil:
 Menerima dan mendiskusikan
informasi yang diterima
 Menyatakan pemahaman
tentang proses penyakit dan
regiment pengobatan.
 Mengidentifikasi efek samping
obat dan kemungkinan
2.
komplikasi yang
perlu diperhatikan.
yang dapat diubah, misalnya :
obesitas, diet tinggi lemak jenuh,
dan
kolesterol, pola hidup monoton,
merokok, dan minum alcohol
(lebih dari 60
cc / hari dengan teratur) pola
hidup penuh stress.
Kaji kesiapan dan hambatan
dalam belajar termasuk orang
terdekat.
menunjang hipertensi dan
penyakit
kardiovaskuler serta
ginjal.
2. Kesalahan konsep dan
menyangkal diagnosa
karena perasaan sejahtera
yang
sudah lama dinikmati
mempengaruhi minimal
klien / orang terdekat
untuk
mempelajari penyakit,
kemajuan dan prognosis.
Bila klien tidak menerima
realitas bahwa
 membutuhkan
pengobatan kontinu,
3. Kaji tingkat pemahaman
maka perubahan perilaku
klien tentang pengertian,
tidak akan dipertahankan.
penyebab, tanda dan
3. Mengidentivikasi
gejala, pencegahan, pengobatan,
tingkat pegetahuan
dan akibat lanjut.
tentang proses penyakit
hipertensi dan
mempermudahj
4. Jelaskan pada klien tentang dalam menentukan
proses penyakit hipertensi intervensi.
(pengertian,penyebab,tanda dan
gejala,pencegahan, pengobatan, 4. Meningkatkan
dan akibat pemahaman dan
lanjut) melalui penkes. pengetahuan klien
tentang proses penyakit
hipertensi.