ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. S DENGAN OSTEOPOROSIS

DI PANTI LANSIA BAKESOS MUHAMMADIYAH KLATEN

Disusun oleh :
1. Alin Aulia (P27220015 003)
2. Dwi Utami (P27220015 010)
3. Faatin Maysyaroh (P27220015 012)
4. Wilantika Ida Wardani (P27220015 040)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Ny. S DENGAN OSTEOPOROSIS
DI PANTI LANSIA BAKESOS MUHAMMADIYAH KLATEN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian Selasa, 27 Maret 2017
Nama Mahasiswa Wilantika, Faatin, Dwi Utami, Alin

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama Ny.S
Tempat/tgl lahir Katen ,1935
Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan Cerai Mati
Agama Islam
Suku Jawa
Pendidikan Tidak Sekolah
Pekerjaan Tidak Bekerja
Alamat rumah Polanharja, Klaten
Diagnose Medis Konstipasi

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama Tn.N
Alamat Surabaya
No.telf -
Hubungan dg klien Anak Kandung

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama -
Umur -
Penyebab kematian -

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini Pasien mengatakan tidak bekerja
Dwisulistyowatioktober2014 Page 2
 Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan
Jml penghasilan / bulan
Kecukupan pendapatan
6. Aktivitas Rekreasi
Hoby
Bepergian/ wisata
Keanggotaan Organisasi
Lain-lain
B. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat – sakit
2. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yg tdk disukai
Alergi makanan
Pantangan makanan
Keluhan yg berhubungan dg makanan
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu
Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai pencahar
b) Buang Air kecil (BAK)
Frekuensi & waktu
Kebiasaan BAK malam hari
Keluhan BAK
4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi
Dwisulistyowatioktober2014
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani
Pasien mengatakan sumber pendapatan dari hasil panen
300.000
Cukup
Pasien mengatakan suka memasak
Pasien mengatakan tidak pernah berpergian/berwisata
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi
Pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian
Pasien mengatakana bahwa kesehatan
merupakan hal utama yang harus dijaga diusia
yang sekarang sudah lanjut
Pasien mengatakan makan 3X sehari
Pasien mengatakan sering menghabiskan
makanannya
Bervariasi ( Nasi, Sayur, Lauk ).
Pasien mengatakan sebelum makan sering
membantu menyiapakan makanan didapur
Pasien mengataka suka segala makanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada
makanan
Pasien mengatakan tidak memiliki pantangan
makanan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan
makanan yang dimakan
Pasien mengatakan BAB 1 minggu sekali
Pasien mengatakan BABnya seperti kotoran
kambing
Pasien mengatakan perutnya sebah
Pasien mengatakn tidak menggunakan pencahar
Pasien mengatakan 5-7X sehari
Pasien mengatakan kadang-kadang BAK pada
malam hari
Pasien mengatakan tidk memiliki keluhan
Pasien mengatakan mandi 3X sehari
Page 3
 Waktu Pasien mengatakan mandi pukul 06.00,12.00,dan
15.30
Pemakaian sabun Pasien mengatakan mandi menggunakan sabun
b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi Psien mengatakan Sikat gigi 3X sehari waktu
mandi
Menggunakan pasta gigi Pasien mengatakan sikat gigi menggunakan pasta
gigi
c) Cuci rambut
Frekuensi Pasien mengatakan keramas 3X seminggu
Penggunaan shampo (ya/tdk) Pasien mengatakan keramas menggunakan
shampoo
d) Kuku & tangan
Frekuensi gunting kuku Pasien mengatakan memotong kuku seminggu
sekali
Mencuci tangan dg sabun Pasien mengatakan jarang mencuci tangan
dengan sabun

5. Istirahat & Tidur

Lama tidur malam brapa jam
Terbangun tidur malam brapa jam
Tidur siang brapa jam
Keluhan tidur
Pasien mengatakan tidur selama 5 jam semalam
Pasien mengatakan sering bangun pukul 03.00
dini hari untuk menunaikan sholat tahajud
Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
dengan waktu tidur

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga Pasien mengatakan jarang berolahraga
Lihat TV Pasien mengatakan jarang menonton TV
Berkebun/ memasak Pasien mengatakan membantu mesasak di panti
lansia
Lain-lain Pasien mengatakan memanfaatkan waktu luang
dengan mendengrkan radio

7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian)

Merokok (ya/tdk) Pasien mengatakan tidak merokok
Berapa banyak -
Minuman keras (ya/ tdk) Pasien mengatakan tidak minum minuman keras
Ketergantungan Obat (ya/ tdk) -
Lain-lain Pasien mengatakan memasak menggunakan tungku
dan asapnya menyebabkan mata pedih dan kadang
batuk.

8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1 Tahajud 03.00
2 Menyapu 05.00
3 Mandi 05.30
4 Menyuci 06.00
Dwisulistyowatioktober2014 Page 4
 5 Memasak 07.00
6 Mendengarkan Radio 09.00
7 Sholat 12.00
8 Makan 13.00
9 Ngobrol dengan teman-teman 13.30
10 Sholat 15.00
11 Makan 17.00
12 Sholat 18.00
13 Sholat 19.00
14 Mendengarkan Radio 20.00
15 Tidur 22.00

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama Pasien mengatakn tidak bisa BAB

Gejala yg dirasakan Pasien mengatakan perutnya sebah

Factor pencetus Pasien mengatakan jika kurang makan sayur dan minum air
tidak bisa BAB
Timbul keluhan secara Mendadak
Waktu timbulnya keluhan -

Upaya mengatasi penyakit Pasien mengatakan minum air putih banyak

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita
Mulainya kapan
Pengobatan & tindakan medis
Riwayat alergi
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan tidak ada
-
-
Pasien mengatak tidak tidak memiliki riwayat alergi
Pasien mengatakan pernah terjatuh dari motor
Pasien mengatakan dirawat dirumah rumah sakit dan
kata dokter tidak ada masalah
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat.

3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)

1). Keadaan umum
Tanda vital TD:130/90mmHg, RR:20x/mnt, N:80x/mnt, S:36,50C
Kesadaran Composmentis
Tinggi Badan/ B.Badan 147 cm /43 kg
2). Kepala
Rambut Bersih beruban
Mata Pasien mengatakan mata masih jelas tapi terlihat selaput
putih menutupi kornea di tepi nya
Hidung Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
hidung, dan tidak ada polip, bentuk simetris
Mulut, gigi,bibir Simetris gigi sudah ompong
Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada serumen
3). Leher : Tidak dapat pembesaran vena jugularis

Dwisulistyowatioktober2014 Page 5
 4). Dada/ thorak
Dada Tidak tampak retraksi dada
Paru-paru
5). Abdomen : Bising usus 8x/menit
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) :
Tulang belakang pasien tampak bungku
7). Neurologis Refleks fisik (+), refleks patologis (-)
8). Kulit Kulit keriput karena efek aging
9). Ekstremitas atas Tidak ada gangguan pada ekstermitas atas
10). Ekstremitas Bawah Tidak ada keluhan pada ekstermitas bawah

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis Terlampir
2. Fungsi kongnitif Terlampir
3. Status fungsional Terlampir
4. Dukungan keluarga Terlampir

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan Ruangan/ kamar Bersih dan rapi
ruang
2. Penerangan Penerangan cukup
3. Sirkulasi udara Sirkulasi udara lebih dari 10 % dari luar ruangan
4. Keadaan kamar mandi & WC Kurang terawat
5. Pembuangan air kotor Memiliki saluran selokan
6. Sumber air minum Air sumur yang di rebus hingga masak (mendidih)
7. Jarak sumber air dg WC Lebih dari 10m
8. Pembuangan sampah Terdapat tempat sampah di setiap ruangan
9. Sumber pencemaran Asap karena memasak masih menggunakan tungku
10. Penataan halaman Halaman tidak terlalu luas, hanya sedikit di depan untuk
parkir
11. Privasi Tidak tedapat ruangan khusus
12. Resiko injuri Terdapat resiko injury

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia) Pasien mengatakan sudah beradaptasi dengan
lingkungan
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia Pasien beragama islam dan sering beribadah
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Pasien memiliki banyak teman di panti
Lansia)
I. Riwayat terapi Pasien sebelumnya tidak pernah terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis Tidak ada
2. Laboratirium Tidak ada
3. Rontgen Tidak ada

Dwisulistyowatioktober2014 Page 6
Dwisulistyowatioktober2014 Page 7
Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur √
2 Mata berair √
3 Nyeri pd mata √
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang √
5 Telinga berdengung √
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam √
hari
7 Sesak nafas √
8 Berdahak (sputum) √
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar √
10 Capat lelah √
11 Nyeri dada √
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah √
13 Nyeri ulu hati √
14 Makan &minum banyak /berlebih √
15 Perubahan BAB (diare, sembelit) √
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan √
17 Nyeri pinggang / tulang belakang √
18 Nyeri persendian/ bengkak √
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan √
20 Kehilangan rasa √
21 Gemetar/ tremor √
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk √
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak √
24 Sering BAK malam hari √
25 Ngompol √
JUMLAH 0 0 2 0

Analisis Hasil : Tidak Ada Masalah Kesehatan Kronis

Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

Dwisulistyowatioktober2014 Page 8
 B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan
daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang - 0
2 Tahun berapa sekarang - 0
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir 1935 1
4 Berapa umur Bp/ibu - 0
5 Dimana alamat Bp/Ibu Polanharjo 1
6 Berapa Jml anggota keluarga - 0
yg tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga - 0
yg tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun - 0
berapa
9 Siapa nama presiden RI Jokowi 1
sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka - 0
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR 3 0

Analisis Hasil : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Deteksi kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang Tidak tahu 1 0
Musim apa sekarang Ketiga 1 0
1
Tanggal berapa sekarang Tidah tahu 1 0
Bulan apa sekarang Tidak tahu 1 0
Hari apa sekarang Hari selasa 1 0
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
Apa nama propinsi kita Jawa Tengah 1 1

Dwisulistyowatioktober2014 Page 9
 Apa nama kota kita Klaten 1 1
Apa nama kecamatan kita Klaten selatan 1 1
Apa nama desa kita Merbung 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 Mangkok 1 1
Piring nilai : 1 Piring 1 1
Sendok nilai : 1 Sendok 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 - 1 0
93-7 - 1 0
86-7 - 1 0
79-7 - 1 0
72-7 - 1 0
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U - 1 0
Y - 1 0
H - 1 0
A - 1 0
W - 1 0
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
Mangkok Mangkok 1 0
Piring Piring 1 0
Sendok Sendok 1 0
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contoh:
Pensil nilai : 1 1 1
Buku nilai : 1 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata- Namun, tanpa, 1 1
kata pemeriksa: namun, tanpa, apabila
apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1 1
lipatlah kertas menjadi 2 1 1
letakkan kertas dilantai 1 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)

Dwisulistyowatioktober2014 Page 10
 11 Lansia diminta menggambar segi 1 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 17

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan aktifitas

sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain.
Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan (artinya
jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan 1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian 1
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir 1
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah 1
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan 1
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 1
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 1
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 1
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) 1
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 1

Dwisulistyowatioktober2014 Page 11
 15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, waktu) 1
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan 1
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan &
kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, 1
social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 17

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional:

Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan sehari-hari yg
berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen
BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).
Indeks Keterangan
kemandirian
A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak), berpindah, kekamar
kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi
tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kcil, berpindah, & 1 fungsi tambahanketergantungan pd ke6 fungsi
tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg
C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual
klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi,
dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
No Jenis kegiatan Keterangan
1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/
ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot

Dwisulistyowatioktober2014 Page 12
 4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi,
tdk melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral
(NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

N Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai
o
1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas Tidak 0
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 0
4 Sering merasa bosan Tidak 0
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 0
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 0
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi Tidak 0
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya Tidak 0
ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya 0
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 0
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 0
27 Menikmati tidur Ya 0
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 0
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu 0

Dwisulistyowatioktober2014 Page 13
 Analisa Hasil: NORMAL
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 Tidak 0 0
bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0
lebih dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang Tidak 0 0
infuse Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0 10
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0 15
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 25

Keterangan:
Nilai
Tingkat resiko Tindakan
MFS
Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi

6. Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0√
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0√
3 RASA KEGAGALAN

Dwisulistyowatioktober2014 Page 14
 Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0√
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0 √
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0√
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0√
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0√
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan 2
pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0√
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0√
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0√
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0√
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0√
Dwisulistyowatioktober2014 Page 15
 13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0√
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

7. APGAR Keluarga

N0 FUNGSI URAIAN SKORE

Selalu Kadang2 Tdk
(2) (1) pernah (0)
1 ADAPTATIONSaya puas bahwa saya dpt kembali √
pd keluarga /teman-teman saya utk
membantu pd waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman- √
teman saya membicarakan sesuatu
dg saya dan mengungkapkan
masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ √
temen-teman saya, menerima &
mendukung keininan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ √
teman-teman saya,
mengekpresikan afek & berespon
thdp emosi saya seperti : marah,
sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ √
temen-temen saya, dpt
menyediakan waktu bersama-sama
Nilai Total 8 1

Dwisulistyowatioktober2014 Page 16
 C. Data fokus
1. Data subyektif
- Pasien mengatakan BAB 1 minggu sekali
- Pasien mengatakan BABnya seperti kotoran kambing
- Pasien mengatakan perutnya sebah
- Pasien mengatakan tidak ada
- Pasien mengatakan pernah terjatuh dari motor
- Pasien mengatakan sering terjadi perubahan BAB (sembelit)
2. Data obyektif
- Bising usus 8x/menit
- Tulang belakang pasien melengkung
- Pasien tampak bungkuk
- Skala Jatuh : 25
D. Analisa data
No. Data fokus Problem Etiologi
1. DS : Konstipasi imobilitas atau ileus
- Pasien mengatakan BAB 1 obstruksi
minggu sekali
- Pasien mengatakan
BABnya seperti kotoran
kambing
- Pasien mengatakan
perutnya sebah
- Pasien mengatakan sering
terjadi perubahan BAB
(sembelit)
DO :
- Bising usus 8x/menit
2. DS : Resiko cidera Dampak perubahan
- Pasien mengatakan pernah skeletal dan
terjatuh dari motor ketidakseimbangan
DO : tubuh
- Tulang belakang pasien
melengkung
- Pasien tampak bungkuk
- Skala Jatuh : 25

II. Diagnosa Keperawatan

1. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau ileus obstruksi
2. Resiko cidera berhubungan dengan dampak perubahan skeletal dan ketidakseimbangan
tubuh

Dwisulistyowatioktober2014 Page 17
 III. Intervensi Keperawatan
1. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau ileus obstruksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan konstipasi pasien
dapat teratasi :
Kriteria Hasil :
a. Pasien dapat BAB teratur
b. Bising usus aktif
c. Gerakan usus teratur
Intervensi :
a. Kaji pola elimeinasi bab klien
b. Berikan diet tinggi serat.
c. Berikan tambahan cairan dan gunakan pelunak tinja sesuai ketentuan dapat membantu
atau meminimalkan konstipasi.
d. Pantau asupan pasien, bising usus dan aktivitas usus
2. Resiko cidera berhubungan dengan dampak perubahan skeletal dan ketidakseimbangan
tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien tidak
mengalami cidera dengan :
Kriteria Hasil :
a. Klien tidak jatuh dan mengalami fraktur
b. Klien dapat menghindari aktivitas yang mengakibatkan fraktur
Intervensi :
a. Ciptakan lingkungan yang bebas dari bahaya missal : tempatkan klien pada tempat tidur
rendah, berikan penerangan yang cukup
b. Anjurkan klien untuk beraktivitas secara perlahan, tidak naik tangga dan tidak
mengangkut beban berat

Dwisulistyowatioktober2014 Page 18