BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang
bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction).
(Pudjiadi, dkk., 2010). Klasifikasi Ada beberapa cara dalam mengelompokkan
BBLR (Proverawati dan Ismawati, 2010).

A. Menurut harapan hidupnya:

1) Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-2500 gram.
2) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir 1000- 1500
gram.
3) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) dengan berat lahir kurang dari
1000 gram.
B. Menurut masa gestasinya
1) Prematuritas murni yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat
badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi atau biasa disebut
neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
2) Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilannya (KMK).
(Damanik, 2010)

Klasifikasi Bayi Berat Lahir Rendah Menurut Rukiyah (2010) bayi berat
lahir rendah (BBLR) dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu:

1) Bayi prematur sesuai masa kehamilan (SMK) terdapat derajat prematuritas

di golongkan menjadi 3 kelompok:
a. Bayi sangat prematur (extremely prematur ): 24-30 minggu.
b. Bayi prematur sedang (moderately prematur ) : 31-36 minggu.
c. Borderline Premature : 37-38 minggu. Bayi ini bersifat premature dan
mature. Beratnya seperti bayi matur akan tetapi sering timbul masalah
seperti yang dialami bayi prematur, seperti gangguan pernafasan,
hiperbilirubinemia dan daya hisap lemah.
2) Bayi prematur kecil untuk masa kehamilan (KMK) terdapat banyak istilah
untuk menunjukkan bahwa bayi KMK dapat menderita gangguan
pertumbuhan di dalam uterus (intra uterine growth retardation /
IUG)seperti pseudo premature, small for dates, dysmature, fetal
malnutrition syndrome, chronis fetal distress, IUGR dan small for
gestasionalage ( SGA ). Ada dua bentuk IUGR yaitu : (Rustam, 1998).
a. Propornitinate IUGR: janin menderita distress yang lama, gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum
bayi lahir. Sehingga berat, panjang dan lingkaran kepala dalam proporsi
yang seimbang, akan tetapi keseluruhannya masih di bawah masa gestasi
yang sebenarnya.
b. Disproportinate IUGR : terjadi akibat distress sub akut. Gangguan terjadi
beberapa Minggu dan beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini
panjang dan lingkaran kepala normal, akan tetapi berat tidak sesuai dengan
masa gestasi. Tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak dibawah kulit, kulit
kering, keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih
panjang.
3. Faktor Penyebab Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir
rendah (Proverawati dan Ismawati, 2010).
a. Faktor ibu:
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan
antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual,
hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.

2) Ibu

a) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia

< 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.

b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1

tahun).
 c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.

3) Keadaan sosial ekonomi

a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini

dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.

b) Aktivitas fisik yang berlebihan

c) Perkawinan yang tidak sah.

b. Faktor janin Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin

kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan
kembar.
c. Faktor plasenta Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta
previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom
parabiotik), ketuban pecah dini.
d. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat
tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
(Proverawati dan Ismawati, 2010).
4. Permasalahan pada BBLR

BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai

permasalahan yang banyak sekali pada sistem tubuhnya disebabkan
kondisi tubuh yang belum stabil (Surasmi, dkk., 2002).

a) Ketidakstabilan suhu tubuh

Dalam kandungan ibu, bayi berada pada suhu lingkungan 36°C-
37°C dan segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan yang
umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada
kehilangan panas tubuh bayi. Hipotermia juga terjadi karena kemampuan
untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas
sangat terbatas karena pertumbuhan otototot yang belum cukup memadai,
ketidakmampuan untuk menggigil, sedikitnya lemak subkutan, produksi
panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai, belum
matangnya sistem saraf pengatur suhu tubuh, rasio luas permukaan tubuh
 relatif lebih besar dibanding berat badan sehingga mudah kehilangan
panas. (Surasmi, dkk., 2002).
b) Gangguan pernafasan

Akibat dari defisiensi surfaktan paru, toraks yang lunak dan otot
respirasi yang lemah sehingga mudah terjadi periodik apneu. Disamping
itu lemahnya reflek batuk, hisap, dan menelan dapat mengakibatkan resiko
terjadinya aspirasi. (Surasmi, dkk., 2002).

c) Imaturitas imunologis

Pada bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal

melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan karena pemindahan
substansi kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggu terakhir masa
kehamilan. Akibatnya, fagositosis dan pembentukan antibodi menjadi
terganggu. Selain itu kulit dan selaput lendir membran tidak memiliki
perlindungan seperti bayi cukup bulan sehingga bayi mudah menderita
infeksi. (Surasmi, dkk., 2002).

d) Masalah gastrointestinal dan nutrisi

Lemahnya reflek menghisap dan menelan, motilitas usus yang
menurun, lambatnya pengosongan lambung, absorbsi vitamin yang larut
dalam lemak berkurang, defisiensi enzim laktase pada jonjot usus,
menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh,
meningkatnya resiko NEC (Necrotizing Enterocolitis). Hal ini
menyebabkan nutrisi yang tidak adekuat dan penurunan berat badan bayi.
(Surasmi, dkk., 2002).

e. Imaturitas hati

Adanya gangguan konjugasi dan ekskresi bilirubin menyebabkan

timbulnya hiperbilirubin, defisiensi vitamin K sehingga mudah terjadi perdarahan.
Kurangnya enzim glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin direk belum
sempurna dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin
dari jaringan ke hepar berkurang. (Surasmi, dkk., 2002
 e) Hipoglikemi
Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula
darah ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin menyebabkan
terhentinya pemberian glukosa. Bayi berat lahir rendah dapat
mempertahankan kadar gula darah selama 72 jam pertama dalam kadar 40
mg/dl. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi.
Keadaan hipotermi juga dapat menyebabkan hipoglikemi karena stress
dingin akan direspon bayi dengan melepaskan noreepinefrin yang
menyebabkan vasokonstriksi paru. Efektifitas ventilasi paru menurun
sehingga kadar oksigen darah berkurang. Hal ini menghambat
metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang berakibat
pada penghilangan glikogen lebih banyak sehingga terjadi hipoglikemi.
Nutrisi yang tak adekuat dapat menyebabkan pemasukan kalori yang
rendah juga dapat memicu timbulnya hipoglikemi. (Surasmi, dkk., 2002).

Dapus : Kosim.M.S, Ari.Y,dkk.2010.Buku Ajar Neonatalogi Edisi

Pertama.Jakarta.Badan Penerbit IDAI.
KEHAMILAN MULTIJANIN (Gemelli)

ETIOLOGI KEHAMILAN MULTI JANIN

Janin kembar dua biasanya terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah- kembar
dizigot atau fraternal. Meskipun lebih jarang, kembar dua dapat berasal dari satu ovum
yang dibuahi yang kemudian terbelah-kembar monozigot atau identik. Kedua proses ini
dapat terjaid pada kehamilan dengan jumlah janin lebih banyak. Kuadruplet, sebagi
contoh, dapat berasal dari satu sampai empat ovum. (Cunningham, dkk., 2014)

Kembar Fraternal versus Identik

Kembar dizigot, dalam arti sempit, bukan kembar sejati karena keduanya berasal
dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulasi. Kembar
monozigot atau identik juga biasanya tidak identik. Pembelahan satu zigot yang telah
dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian bahan protoplasma yang sama.
Kembar monozigot bisa sebenarnya tak-seimbang/tak-setara (discordant) untuk mutasi-
mutasi genetik tertentu akibat mutasi pascazigot, atau bisa mengidap penyakit genetic
yang sama tetapi dengan perbedaan ekspresi yang mencolok. Pada janin perempuan,
iyonisasi yang menyimpang dapat menyebabkan perbedaan ekspresi berbagai sifat atau
penyakit terkait-X. selain itu, proses pembentukan kembar monozigot dapat diartikan
sebagai suatu kejadian teratogenik, dan kembar monozigot memperlihatkan peningkatan
insiden malformasi tak-seimbang yang sering. (Glinianaia, dkk., 2008)

Pembentukan Kembar Monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih

belum dipahami sepenuhnya. Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot
bergantung pada waktu pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertama
setelah pembuahan maka terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua korion, dan akan
berkembang dua kehamilan kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta
yang berbeda atau satu plasenta yang menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari
keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar
8 jam setelah pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi, dan pemisahan akan
menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantong amnion, yaitu, kehamilan kembar
monoamnion monokorion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan
berlangsung lebih belakangan. (Cunningham, dkk., 2014

Gambar 1.1. Mekanisme Pembentukan Kembar Monozigot (Cunningham, dkk.,

2014)
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBENTUKAN JANIN KEMBAR

Ras

Dalam suatu komunitas pedesaan di Nigeria, Knox dan Morley (1960)

mendapatkan bahwa persalinan kembar dijumpai pada satu dari tiap 20 kelahiran!
Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat
dari variasi rasial kadar follickle-stimulating hormone (FSH). (Nylander, 1973)

Hereditas

Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu
jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya. (Cunningham, dkk., 2014)

Usia Ibu

Insidensi kembar meningkat sesuai peningkatan usia ibu. Hal ini disebabkan
peningkatan stimulasi hormon dan aktivitas ovarium yang terjadi hingga usia 37 tahun.
Terjadi penurunan insidensi pada usia di atas 37 tahun hingga 40 tahun. Hal ini mungkin
berhubungan dengan penurunan dan habisnya folikel de graaf. Karakteristik usia ibu yang
hamil pada umumnya di antara usia 20 hingga 35 tahun. (Cunningham, dkk., 2014)

Paritas Ibu

Paritas menunjukkan banyaknya seorang wanita melakukan persalinan bayi yang

dapat hidup. Frekuensi adanya kehamilan dan persalinan kembar meningkat tiga kali lipat
antara ibu yang telah memiliki empat orang anak dibandingkan yang belum pernah
memiliki anak. (Cunningham, dkk., 2014)

Kadar Hb

Peningkatan volume plasma darah pada ibu dengan kehamilan kembar lebih
besar dibandingkan kehamilan tunggal. Volume plasma darah meningkat secara progresif
terutama selama trimester kedua dan ketiga. Peningkatan dapat mencapai 50 hingga 60%
pa da akhir kehamilan, sementara pada kehamilan tunggal rata-rata peningkatan
sebanyak 40 hingga 50%. Pada persalinan pervaginam, kehilangan darah pada persalinan
kembar jauh lebih banyak dibanding persalinan tunggal. Meningkatnya volume plasma
darah ibu dan meningkatnya kebutuhan zat besi dan folat untuk janin kedua, ketiga, dan
seterusnya, meningkatkan risiko anemia pada ibu dengan kehamilan kembar. Tingginya
tingkat kejadian anemia defisiensi besi juga mengakibatkan ibu harus lebih banyak
mengkonsumsi zat besi terutama pada kehamilan kembar. (Cunningham, dkk., 2014)

DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Sebagian besar kehamilan kembar dapat dideteksi sejak dini melalui pemeriksaan
ultrasonografi. Kehamilan kembar yang dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi
sering ditemukan saat ibu melakukan pemeriksaan tersebut pada kontrol rutin. Kantung
gestasi yang terpisah biasanya telah dapat diidentifikasi sebelum 26 minggu. Identifikasi
jumlah korion lebih baik dilakukan pada trimester pertama atau awal trimester kedua.
Selain untuk menentukan jumlah amnion dan korion, pemeriksaan ultrasonografi juga
bertujuan untuk mengidentifikasi anomali dan sindrom yang ada pada bayi Sehingga
diharapkan janin dapat berkembang optimal dan mengidentifikasi faktor risiko yang akan
terjadi pada saat persalinan maupun respon terhadap terapi yang akan diberikan.
(Cunningham, dkk., 2014)

Kembar juga dapat dideteksi melalui anamnesis dan pemeriksaan klinis pada ibu.
Anamnesis dapat dilakukan dengan menanyakan riwayat adanya kembar pada keluarga
ibu,sementara pada pemeriksaan klinis secara umum dapat ditemukan perut ibu lebih
besar dibandingkan kehamilan tunggal. Namun harus dipastikan lebih besarnya perut ibu
tersebut bukan merupakan hidramnion, mioma uteri, mola hidatidosa, atau makrosomia
janin. Dapat juga dilakukan palpasi bagian tubuh janin dan identifikasi denyut jantung
janin. (Cunningham, dkk., 2014)

Alat diagnostik lain yang dapat digunakan untuk diagnosis kembar diantaranya
radiograf abdomen dan pemeriksaan biokimiawi. Radiograf abdomen dapat menentukan
jumlah janin terutama pada kembar multipel ordo tinggi. Sementara pada plasma dan
urin,jumlah gonadotropin embrionik pada kehamilan kembar lebih tinggi dibanding
kehamilan tunggal. (Cunningham, dkk., 2014)

JENIS PERSALINAN BAYI KEMBAR

Indikasi bedah sesar meningkat pada persalinan kembar karena lebih banyak
komplikasi yang mungkin akan timbul. Sebuah studi menyebutkan dua dari pasien bedah
sesar dengan kehamilan kembar menjalani operasi karena presentasi pantat pada janin
pertama. Sementara lima pasien lain menjalani bedah sesar karena presentasi pantat pada
kedua janin. Persalinan pervaginam memungkinkan bagi kembar apabila letak janin
menunjukkan presentasi kepala pada seluruh janin dan tidak ada komplikasi yang
menyertai. Preeklampsia, malformasi janin, ancaman kematian pada salah satu janin,
dapat menjadi indikasi mutlak untuk melakukan jenis persalinan bedah sesar.
(Cunningham, dkk., 2014)

KARAKTERISTIK BAYI PADA PERSALINAN KEMBAR

Usia kehamilan

Usia kehamilan menurun pada kehamilan kembar. Makin banyak jumlah janin,
usia kehamilan makin menurun. Kembar memiliki kemungkinan persalinan prematur
hingga 67,9%. Kelahiran prematur memiliki banyak faktor risiko lain. Pada pasien yang
lebih tua, dilaporkan terdapat kecenderungan untuk mengalami persalinan prematur.
Namun tidak secara ekstrim mengalami prematuritas (< 33 minggu). Penelitian oleh
Hartley et al (2001) menemukan bahwa keadaan optimal untuk melahirkan bayi kembar
adalah pada usia 37 hingga 38 minggu. Penyebab persalinan prematur pada kembar
diduga karena adanya peregangan yang jauh lebih besar pada saat kehamilan sehingga
tekanan ke arah serviks makin meningkat, serta induksi dari terapi obat-obatan, menjadi
beberapa pemicu sehingga memulai proses Braxton Hicks. Kontraksi makin sering
sehingga terjadilah persalinan. Selain itu, faktor psikologis diduga turut berperan.
Pengaruh psikologis pada kehamilan bisa jadi akibat dihasilkannya katekolamin, yang
menyebabkan hipoperfusi plasenta sehingga ada kekurangan oksigen dan nutrisi ke janin,
sehingga ada gangguan pada janin yang memicu kelahiran prematur. Faktor psikologis
bisa jadi ada secara tidak langsung, seperti rokok, alkohol, dan kafein. (Cunningham,
dkk., 2014)

Pada kehamilan kembar dengan tandatanda akan mengalami persalinan prematur,

sekitar 22-29% diantaranya akan mengalami persalinan dalam waktu 7 hari. Karena itu,
tujuan utama dari diagnosis awal adalah untuk mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda
persalinan prematur. Sebuah studi menyatakan pemberian 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate yang dapat menurunkan angka prematuritas pada kehamilan tunggal, tidak
cukup efektif menurunkan angka persalinan prematur pada kehamilan kembar. Sehingga
metode pasti untuk menurunkan angka persalinan prematur pada kehamilan kembar
secara pasti belum diketahui. (Cunningham, dkk., 2014)
Berat Lahir

Risiko Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) meningkat pada persalinan kembar.
Hal ini bisa jadi diakibatkan pengakhiran kehamilan kurang dari 37 minggu atau
prematur. Pertumbuhan janin kembar cenderung normal hingga uterus cukup sesak
terdistensi atau kebutuhan nutrisi yang kurang mencukupi untuk janin kedua, ketiga, dan
seterusnya. Perbedaan banyaknya nutrisi yang diterima pada setiap bayi menyebabkan
ketidaksepadanan ukuran diantara kembar.Terdapat penelitian yang menunjukkan
frekuensi usia kehamilan pada kehamilan tunggal yang umumnya mencapai 40 minggu,
sementara pada kehamilan kembar umumnya persalinan sudah terjadi pada usia
kehamilan 37 minggu. Sementara pada kehamilan tunggal, berat lahir umumnya
mencapai 3000 hingga 3400 gram, sementara pada kehamilan kembar hanya mencapai
2500 hingga 2900 gram. (Cunningham, dkk., 2014)

Jenis Kelamin

Terdapat kecenderungan jenis kelamin yang selalu sama pada kembar

monozigotik. Pada kembar dizigotik, angka kejadian jenis kelamin yang sama juga lebih
banyak dibandingkan yang memiliki jenis kelamin berbeda dalam satu persalinan.
(Cunningham, dkk., 2014)

Letak Janin

Letak janin sangat penting untuk menentukan jenis persalinan yang harus dilakukan.
Letak lintang tidak memungkinkan kembar untuk dilahirkan pervaginam. Sangat jarang
kedua janin memiliki presentasi letak kepala. Letak janin dapat berubah-ubah,dan sering
dipengaruhi oleh trauma atau gerakan fisik ibu.

a. Janin 1 kepala dengan janin 2 kepala

Presentasi kepala sebaiknya dilakukan pervaginam. Persalinan kembar dengan presentasi
kepala tidak menunjukkan adanya peningkatan kesakitan dan kematian apabila dilakukan
pervaginam.

b. Janin 1 kepala dengan janin 2 non kepala

Terjadi pada sekitar 35 % kehamilan kembar dan belum ada rekomendasi jelas mengenai
presentasi ini. Janin 1 dapat lahir pervaginam namun janin 2 bisa jadi memiliki risiko
sama pada presentasi pantat janin tunggal.

c. Janin 1 non kepala

Pada presentasi ini,bedah sesar adalah pilihan utama untuk pengakhiran kehamilan.
Persalinan melalui bedah sesar pada kehamilan kembar dengan presentasi janin 1 non
kepala dapat menghindari angka kesakitan dan kematian ibu apabila melakukan
persalinan pervaginam. (Cunningham, dkk., 2014)