BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER E.T. CAUSA CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) FC
(FUNCIONAL CLASS ) IV DI RUANG AGATE BAWAH
RSUD dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
Tanggal : 25 Oktober 2017
Jam : 07.10 WIB
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 Oktober 2017
NO CM : 01053590
Diagnosa Medis : CHF FC IV
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2017

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Istri

36
 37

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 25 Oktober 2017 pukul 07.10 WIB pasien
mengeluh sesak napas. pasien mengatakan sesak napas dirasakan ketika banyak
gerak ditempat tidur, apabila diistirahatkan sesak napas berkurang. Sesak napas
seperti tertimpa benda berat dibagian dada. Skala sesak berada pada angka 2 dari
hitungan 0-4, skala sesak 2 yaitu sesak sedang dimana pada saat sesak harus
berhenti untuk bernapas saat berjalan biasa. Waktu sesak dirasakan ketika siang
dan malam hari.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa dahulu mempunyai riwayat penyakit paru-paru,
namun sekarang sudah tuntas dalam pengobatannya. Selain itu, mengalami
kelenjar dan sudah dioperasi pada tahun 2013. Selama 17 tahun ini, sudah
mempunyai penyakit jantung dan berobat secara rutin selama 3 tahun kebelakang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam anggota keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit jantung.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
 38

: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, dan apabila pasien dan keluarga
pasien sakit langsung memeriksakan diri kepelayanan kesehatan.

b. Nutrisi Metabolik
Hari : Rabu
Tanggal : 25 Oktober 2017

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Teratur Teratur

Keb. Kalori 66+(13,7x BB) + (5xTB) 66+(13,7x BB) + (5xTB) –
– (6,8x usia) (6,8x usia)
=66+(13,7x75) + =66+(13,7x75) + (5x165)-
(5x165)- (6,8x63)=66+1027,5+825-
(6,8x63)=66+1027,5+82 428,4=1490
5-428,4=1490

Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : Bubur

Lauk : tempe, tahu, telur Lauk : -
Sayur: jarang makan Sayur : Sayur sop
sayur
Porsi 1 porsi Menghabiskan ½ porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 39

Diet Khusus Tidak ada Diet protein (rendah

protein)
Makanan Disukai Banyak -
Kesulitan Menelan Tidak ada Ada, nyeri menelan
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Nafsu makan Kurang nafsu makan
Usaha mengatasi - Anjurkan keluarga pasien
masalah untuk memberikan makan
sedikit demi sedikit
2 Pola Minum Teratur Teratur
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 5-8 gelas 4-5 gelas
Jumlah 1000-1600 ml 800- 1000 ml
Kebutuhan Cairan - Cairan infus Asering
Jumlah Tetesan *) - 21 tetes/ menit
Pantangan - Tidak ada pantangan
Minuman yang Air putih, teh, susu -
disukai - -
Usaha mengatasi
masalah

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Oktober 2017
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Teratur Teratur

Keb. Kalori 66+(13,7x BB) + (5xTB) 66+(13,7x BB) + (5xTB) –
– (6,8x usia) (6,8x usia)
=66+(13,7x75) + =66+(13,7x75) + (5x165)-
(5x165)-(6,8x63) = (6,8x63) =
66+1027,5+825- 66+1027,5+825-
428,4=1490 428,4=1490
 40

Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : Bubur

Lauk : tahu, tempe, telur Lauk :-
Sayur : - Sayur : Sayur sop
Porsi 1 porsi Menghabiskan ½ porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Diet protein
Makanan Disukai Banyak -
Kesulitan Menelan Tidak ada Ada, nyeri menelan
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Nafsu makan Kurang nafsu makan
Usaha mengatasi - Anjurkan keluarga pasien
masalah untuk memberikan makan
sedikit demi sedikit
2 Pola Minum Teratur Teratur
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 5-8 gelas 4-5 gelas
Jumlah 1000-1600 ml 800- 1000 ml
Kebutuhan Cairan - Cairan infus
Jumlah Tetesan *) - 21 tetes/ menit
Pantangan - Tidak ada pantangan
Usaha mengatasi - -
masalah

Hari : Jumat
Tanggal : 27 Oktober 2017
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Teratur Teratur

Keb. Kalori 66+(13,7x BB) + (5xTB) 66+(13,7x BB) + (5xTB) –
– (6,8x usia) (6,8x usia)
=66+(13,7x75) + =66+(13,7x75) + (5x165)-
(5x165)-(6,8x63) = (6,8x63) =
 41

66+1027,5+825- 66+1027,5+825-
428,4=1490 428,4=1490
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : Bubur
Lauk : tempe, tahu, Lauk : -
daging Sayur : Sayur sop
Sayur : jarang makan
sayur
Porsi 1 porsi Mengahabiskan ½ porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Diet protein
Makanan Disukai Banyak -
Kesulitan Menelan Tidak ada Ada, nyeri menelan
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Nafsu makan Kurang nafsu makan

Usaha mengatasi - Anjurkan kepada keluarga

masalah pasien untuk memberikan
makan sedikit demi sedikit
2 Pola Minum Teratur Teratur
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 5-8 gelas 4-5 gelas
Jumlah 1000-1600 ml 800- 1000 ml
Kebutuhan Cairan - Cairan infus
Jumlah Tetesan *) - 21 tetes/ menit
Pantangan - -
Usaha mengatasi - -
masalah
 42

c. Pola Eliminasi
Hari : Rabu
Tanggal : 25 Oktober 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Teratur teratur

Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat jenis feces 100 cc 100 cc
Cara mengatasi - -
masalah
2 BAK Teratur Sering
Frekuensi 7-8 x/hari + 8-10 x/ hari
Jumlah output - 0,5 x 75 = 37,5 ml/ jam
37,5 x 24= 900 ml/24 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih/ khas urine
Masalah Tidak ada masalah Sering BAK
Cara mengatasi - Batasi input cairan
masalah

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Oktober 2017

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Teratur Teratur

Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat jenis feces 100 cc 100 cc
Cara mengatasi - -
masalah
 43

2 BAK Teratur Sering

Frekuensi 7-8 x/hari + 6-7 x/ hari
Jumlah output - Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih/ khas urin
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Cara mengatasi - -
masalah

Hari : Jum’at
Tanggal : 27 Oktober 2017
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB Teratur Belum BAB

Frekuensi 2x/ hari -
Warna Kuning kecoklatan -
Masalah Tidak ada masalah Tidak bisa BAB
Berat jenis feces 100 cc -
Cara mengatasi - Anjurkan kepada keluarga
masalah untuk memakan makanan
dan buah-buahan tinggi
serat (pepaya)
Tidak diperbolehkan pada
saat BAB mengedan

2 BAK Teratur Sering

Frekuensi 7-8 x/hari 9-10 x/ hari
Jumlah output - Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih/ khas urin
Masalah Tidak ada masalah Pengeluarin BAK sering
tapi sedikit-sedikit
 44

Cara mengatasi - -lakukan pemasangan

masalah kateter supaya terhitung
jumlah output
- Hitung balance cairan

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

 
1. Mandi
 
2. Berpakaian
 
3. Eliminasi
 
4. Mobilisasi ditempat tidur
 
5. Berpindah
 
6. Berjalan
 -
7. Berbelanja
-
8. Memasak

 -
9. Naik tangga
 -
10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis SelamaDirawat

1. Mandi Frekuensi : 1x/hari

Jenis : spons/ waslap

2. Berpakaian Frekuensi : 1x/ hari

 45

Mobilisasi
3.
Tempat Tidur Frekuensi : 3x/ hari dibantu oleh keluarga

4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1x/hari

5. Keadaan Kuku
Bersih dan kuku sedikit panjang

6. Keramas
Belum dikeramas

f. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : pada saat berbicara, pasien berbicara dengan
intonasi yang lemah dikarenakan mengalami
sesak
Bahasa : pasien menggunakan bahasa sunda
Kemampuan membaca : pasien mampu membaca dalam jarak 80 cm
Tingkat ansietas : pasien terkadang cemas dengan sesak yang
dirasakannya dan pada saat batuk susah
mengendalikannya
Kemampuan Berinteraksi : pasien masih bisa berinteraksi pada saat diajak
bicara dengan keluarga, dokter dan perawat

g. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang Tidur Tidur

Lama Tidur 1-2 jam 1 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Adanya sesak
Mempermudah tidur - Ketika tidak ada sesak
Mempermudah - Ketika sesak
bangun

2. Tidur Malam Tidur Tidur

Lama Tidur 7-8 jam 5-6 jam
 46

Keluhan - Adanya Sesak

Mempermudah tidur - Ketika tidak adanya
Mempermudah - sesak
bangun Ketika muncul sesak

h. Pola Konsep Diri

Ideal Diri : Pasien mengatakan menerima dengan kondisinya dan
selalu bersemangat untuk sembuh dari penyakitnya.
Harga Diri : Pasien mengatakan bahwa kondisi sakitnya saat ini
adalah
cobaan dari Alloh
Identitas Diri : Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang
kepala
keluarga dan mempunyai 8 anak
Peran Diri : Pasien adalah seorang kepala keluarga di ruamhnya,
sebagai suami bagi istrinya dan sebagai ayah dari anak-
anaknya
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan bahwa peran dalam keluarga sebagai suami dari istrinya dan
sebagai ayah dari anak-anaknya. Hubungan dengan orang lain dan masyarakat
sekitarnya baik, berkomunikasi dengan verbal. Orang yang paling berarti adalah
keluarga
j. Pola Reproduksi dan seksual
Pasien selama dirawat kebutuhan seksual reproduksinya tidak terpenuhi
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Pasien mengatakan pada saat merasakan sesak, pasien langsung
memberitahukan kepada istrinya untuk dibicarakan kepada perawat dan dokter.
l. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien seorang muslim, pasien mengatakan bahwa hidup di dunia ini semata-
mata hanya untuk beribadah kepada Allah SWT. Oleh sebab itu, segala sesuatu
yang diberikan oleh Alloh SWT ini sebagai ujian agar tetap bisa bersyukur.
Pasien mengatakan yakin akan kesembuhan dan selama dirawat di rumah sakit
pasien tidak bisa solat.
 47

4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E4 M6 V5
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

b. Tanda-tanda vital
Pada saat dikaji tanggal 25 Oktober 2017 pukul 07.10 WIB
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 110 x/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,
Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 24x/menit,
Pola Pernafasan : □ Takipneu (>20x/mnt)
 48

Pao2 : 96 %
Keluhan yang dirasakan : Sesak napas
Tindakan yang dilakukan : Mempoisikan pasien dengan semi fowler dan
kolaborasi dengan pemberian oksigen dengan
hitungan
RR x Volume tidal x 20%
24 x 500 x 20% = 2,4 Liter
Keadaan : Pasien tampak berkeringat dingin

c. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri
tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna
buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
2) Mata
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □
Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □
Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay
redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi
(.............)

3) Telinga
Bentuk Telinga : Nyeri Tekan, □ Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan

4) Hidung
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran
/Polip
 49

Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple

Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 :
........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian
O2 : 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%),Maks
pemberian O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-
80%), Maks pemberian O2 : 8 – 12 L, Non
Rebreathing Mask (99%) Maks pemberian O2 : 12
Liter

5) Mulut
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada
lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi
tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ........................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .........................................................................................

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis

6) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : .........................................................................................

7) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-
), Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .........................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .........................................................................................

8) Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
 50

: □ ada □ Tidak
Retraksi dinding dada
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta
........
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ..................................
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : ..................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering □ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : .....................

9) Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ....
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □
kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ...............................
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □
kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : ..................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering □ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ..................................

10) Jantung
Insepeksi : ........................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : ........................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ........................................................................................
 51

11) Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region..............) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus
melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya......)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

12) Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ), Epispadia (diatas) ( + / -
)
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan.......................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + /
-)
Kelainan yang tampak pada scrotum ...........................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ),
Epididimistis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

13) Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
 52

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ........................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).

14) Riwayat Psikologis

a) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

b) Status Emosi
(1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : selalu gelisah
(2) Tingkah laku yang menonjol : serba salah dan sedikit marah-marah
(3) Suasana yang membahagiakan klien : pasien merasa tenang ketika
mengucapkan kalimat toyibah
 53

(4) Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ketika muncul
batuk dan muncul sesak selalu pusing
c) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
d) Pola Interaksi
(1) Kepada siapa klien berespon : kepada dokter, perawat dan keluarga
(2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarga
(3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
(4) Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
e) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : selalu sabar
f) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di
Rumah Sakit : tidak ada
15) Pemeriksaan Status Mental dan Spritual
a) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
(1) Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
(2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
b) Kebutuhan Spritual Klien
(1) Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
(2) Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak bisa
solat, puasa dan mengaji
(3) Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
mengingat kepada alloh dengan cara melantunkan kalimat toyibah
 54

(4) Tingkat Kecemasan Pasien

N Komponen Cemas Cemas Cemas Berat Panik

o Yang Dikaji Ringan Sedang
1. Orientasi □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tidak
terhadap orang, Ada
tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3. Kemampuan □ Mampu □Mampu □ Tidak □Tidak
menyelesaikan dengan mampu adaTan
masalah bantuan ggapan
4. Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □ tidak □ Alur
berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat mengingat dan kacau
dengan baik dan berkonsntrasi
berkonsentr dengan baik
asi
5. Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus
Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

No. Lab : 171024245 No CM : 01053590

Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 16-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,3 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 43 % 40 – 52
Leukosit 9,590 /mm3 3.000 – 10.500
 55

Trombosit 141.000 /mm3 150.000 – 440.000

Eritrosit 5,20 Juta/mm3 2.5 – 5.0
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 23 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 20 U/L s/d 40
Ureum 28 mgr % 11-55
Kreatinin 1,5 mgr % 0,9-1,3
Glukosa darah sewaktu 115 mgr %

No. Lab : 171024245 No CM : 01053590

Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 24-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 23 % 40 – 52
Leukosit 9,750 /mm3 3.000 – 10.500
Trombosit 136.000 /mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 5,34 Juta/mm3 2.5 – 5.0
Laju Endap Darah 48/65 mm/jam 0-10
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 113 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 126 U/L s/d 40
MIKROBIOLOGI
Preparat BTA2
Jenis Sample : Sputum
BTA I : Negatif
BTA II : Negatif
Catatan : Gangguan fungsi hepar
b. Pemeriksaan EKG
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Pukul : 09.00 WIB
Hasil EKG
Irma : Reguler
HR : 100
Interpretasi : Sinus ritm
 56

c. Rontgen
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Hasil : Tidak ada pembesaran pada jantung kiri maupun kanan

6. Therapy
a. Therapy Obat
Tanggal 25-27 Oktober 2017

Jenis Frekuensi Pemberian Ket/

Obat Yang Waktu (jam) Dosis Riwayat
No Golongan car
diberikan Obat Obat
Obat
Farsix Diuretik IV 08.00 1x1
1.

Metakobula Vitamin IV 08.00 17.00 2x1

2. min

Ranitidin Lambung IV 08.00 17.00 2x1 Untuk

3. lambung

Cefotaxime Antibiotik IV 08.00 17.00 2x1

4.

MP Kostikoster IV 08.00 17.00 2x1/2

7. oid

Srp CPG Antiagresi Or 08.00 17.00 2x1

8. al

Miozidin Antiangina IV 08.00 17.00 2x1

9.

Combiven neb 08.00 1x1

10.

Mulmicent Antitusif IV 08.00 17.00 2x1

11.

Pct Antiperitik/ IV 08.00 17.00 3x500

12. analgesik

Farsix Diuretik IV 08.00 17.00 2x1

13.

Mecodal IV 08.00 17.00 2x1

14.
 57

Bultidin Antihistami IV 08.00 17.00 2x1

15. n reseptor 2

Cefrullit IV 08.00 1x1

16.

Combiven neb 08.00 17.00 2 0 4x1

17. 2. 8.

Fulmico IV 08.00 20.00 2x1 Untuk

18. flu

b. Therapy Cairan

Jumlah Keterangan /
Cairan Yang Kandungan Pemberian
No tetesan/
diberikan cairan cairan
menit
Asering 21 tetes/ 24 jam
1. menit

Rumus Therapy cairan

Jumlah cairan yang dibutuhkan x frekuensi tetesan

Waktu yang dibutuhkan x 60 menit

500 x 21 tetes/8 jam x 60 =10500/480=21 tetes/menit

 58

7. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

25/10/2017 Ds : Disfungsi miokardium Penurunan

1. 07.10 WIB - Pasien mengeluh curah
sesak napas jantung

- Pasien mengeluh Gagal jantung memompa

darah di ventrikel kiri
tidur terganggu di
malam hari
- Pasien mengeluh Sinkop atau penurunan
lelah kesadaran

Do :
Suplai O2 ke otak
- TD : 150/90 menurun
mmHg
R : 24x menit
N : 110x/ menit Perubahan volume
S : 36,2 C sekuncup
paO2 : 96 %
- Pasien tampak
lemah
Perubahan kontraktilitas
- Tampak adanya
keringat dingin
- Hematokrit : 23 %
- Leukosit : 9,750
/mm3
- Trombosit :
136.000/mm3
- Eritrosit : 5,34
Juta/mm3
- Laju Endap Darah :
48/65 mm/jam
- SGOT : 113 U/L
- SGPT : 126 U/L
- Hasil EKG
Irma : reguler
HR : 100
Interpretasi : sinus
ritm
2. 26/10/2017 Ds : Tekanan diastole ↑ Pola napas
 59

19.00 WIB - Pasien mengeluh tidak efektif

sesak napas
Mendesak diafragma
Do :

- TD : 120/80
mmHg Sesak nafas
- RR : 38x/ menit
- N : 104x/ menit
- Pasien tampak Keletihan otot pernafasn
sesak

3. 27/10/2017 Ds : Suplai darah ke jaringan

19.30 WIB menurun
- pasien mengeluh Intoleransi
sesak aktivitas
- pasien mengatakan
sesak napas Metabolisme anaerob
dirasakan ketika
banyak gerak
ditempat tidur Asidosis metabolik
- pasien mengatakan
lemas
- pasien mengatakan ATP ↓
tidak bisa tidur
malam dikarenakan
sesak
Kelemahan/ tirah baring

Do :
Ketidakseimbangan
- Pasien tampak antara suplai dan
lemah kebutuhan oksigen
- Pasien bicara
tampak pelan-pelan
- TD : 140/80
mmHg
N : 104 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,2 C
- Konjungtiva :
anemis
- Aktivitas dibantu
 60

oleh keluarga
- Ekstermitas atas : 3
- Ekstermitas atas : 4

4. 28/10/2017 Ds : Gagal pompa ventrikel Cemas

19.30 WIB kanan
- Pasien bertanya
tentang kondisi dan
pengobatan
- Pasien mengatakan Bendungan vena sistemik
tidak ada
perubahan, keluhan
yang dirasakan Mendesak diafragma
terus menerus
adanya sesak
- Pasien mengeluh Sesak nafas, keletihan
sulit tidur otot pernafasn
Do :

- TD : 140/90 Penyakit kritis

mmHg
- RR : 41x/menit
- Pasien tampak
gelisah
- Pada saat diajak
bicara pasien
tampak menutup
mata tidak rilek
- Pasien terlihat
sedih

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraklitilitas

2. Pola nafas tidak efektif b.d keletihan otot pernafasan
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Cemas b.d penyakit kritis
 61

C. NURSING CARE PLANNING

TGL/ Diagnosa Keperawatan NOC NIC

JAM
25/10 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
/17 jantung b.d perubahan keperawatan 1x24 jam 1. Kaji status
pasien diharapkan tidak kardiovaskuler
kontraktilitas.
07.10 terjadi penurunan curah 2. Kaji status
Yang ditandai dengan : jantung dengan pernafasan yang
Ds : Kriteria hasil : menandakan
- Pasien - Tidak mengeluh gagal jantung
sesak napas 3. Kaji abdomen
mengeluh sesak
- Tidur tidak sebagai
napas terganggu dimalam indicator
- Pasien hari penurunan
- Tanda Vital dalam perfusi
mengeluh tidur
rentang normal 4. Kaji adanya
terganggu di (Tekanan darah, perubahan
malam hari Nadi, respirasi) tekanan darah
- Pasien - Dapat mentoleransi 5. Atur istirahat
aktivitas, tidak ada untuk
mengeluh lelah kelelahan menghindari
- Tidak adanya kelelahan
Do :
keringat dingin 6. Kaji adanya
dyspneu,
- TD : 150/90
fatigue, tekipneu
mmHg
dan ortopneu
R : 24x menit
7. Latih dan
N : 110x/
anjurkan untuk
menit
menurunkan
S : 36,2 C
stress
paO2 : 96 %
Vital sign
- Pasien tampak
8. Lakukan TTV :
lemah
 62

- Tampak adanya TD, Nadi, suhu

keringat dingin dan respirasi
- Hematokrit : 23 9. Lakukan
% pemeriksaan
jumlah dan
- Leukosit : 9,750
irama jantung
/mm3
dan bunyi
- Trombosit :
jntung
136.000/mm3
10. Lakukan dan
- Eritrosit : 5,34
hitung frekuensi
Juta/mm3
dan irama
- Laju Endap
pernapasan
Darah : 48/65
mm/jam
- SGOT : 113U/L
- SGPT : 126 U/L
- Hasil EKG
Irma : reguler
HR : 100
Interpretasi :
sinus ritm
26/10 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
/17 b.d keletihan otot keperawatan selama 1x24 semi fowler
jam pasien diharapkan
pernafasan ditandai untuk
19.00 pola napas efektif dengan
dengan kriteria hasil : memaksimalkan
Ds : - Pasien tidak ventilasi
mengeluh sesak
- Pasien mengeluh 2. Auskultasi suara
napas
sesak napas - TD, R, N normal nafas, catat
- Pasien tidak sesak adanya suara
Do :
tambahan
- TD : 120/80
mmHg 3. Atur intake
- RR : 38x/ menit untuk cairan
- N : 104x/ menit mengoptimalkan
- Pasien tampak
keseimbangan.
sesak
4. Pertahankan
jalan napas yang
paten
5. Kaji adanya
 63

kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
6. Informasikan
pada pasien dan
keluarga tentang
teknik relaksasi
untuk
memperbaiki
pola napas dan
ajarkan teknik
relaksasi

27/10 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya

/17 ketidakseimbangan keperawatan 1x24 jam pembatasan
19.30 pasien diharapkan aktivitas pasien dalam
antara suplai dan
tidak terganggu dengan melakukan
kebutuhan oksigen. Kriteria hasil : aktivitas
Ditandai dengan : - Pasien tidak 2. Kaji adanya
mengeluh sesak faktor yang
Ds :
- Pasien tidak sesak menyebabkan
- pasien ketika banyak kelelahan
mengeluh sesak gerak 3. Kaji nutrisi dan
- pasien - Pasien tidak lemas sumber energy
mengatakan - Pasien bicara jelas 4. Lakukan dan
sesak napas dan keras kaji adanya
dirasakan ketika - Pasien bisa tidur kelelahan fisik
banyak gerak malam dengan dan emosi
ditempat tidur waktu 7-8 jam secara
- pasien - TTV normal berlebihan.
mengatakan - Hematokrit normal 5. Tanyakan
lemas - Aktivitas tidak kepada pasien
- pasien dibantu oleh pola tidur dan
mengatakan keluarga lamanya
tidak bisa tidur - Nilai ektermitas tidur/istirahat
malam atas 5 pasien.
dikarenakan Nilai ektermitas
bawah 5 Aktivity Therapy
sesak
1. Kolaborasikan
Do :
 64

- Pasien tampak dengan Tenaga

lemah Rehabilitasi
- Pasien bicara
Medik dalam
tampak pelan-
pelan merencanakan
- TD : 140/80 progran terapi
mmHg
yang tepat.
N : 104 x/
menit 2. Bantu pasien
R : 34 x/ untuk
menit
mengidentifikasi
S : 36,2 C
- Konjungtiva : aktivitas yang
anemis mampu dilakukan.
- Aktivitas 3. Bantu untuk
dibantu oleh
keluarga mendapatkan alat
- Ekstermitas atas bantuan aktivitas
:3 seperti kursi roda.
- Ekstermitas atas
4. Bantu
:4
pasien/keluarga
dalam
beraktivitas.
5. Kaji respon fisik,
emosi, social dan
spiritual.
28/10 Cemas b/d penyakit Setelah dilakukan tindakan 1. Nyatakan
/17 kritis. Yang ditandai keperawatan selama 1x24 dengan jelas
11.00 jam pasien diharapkan
dengan : harapan
tidak adanya cemas atau
Ds : cemas hilang dengan terhadap
kriteria hasil : kesembuhan
- Pasien bertanya
- Pasien tidak
tentang kondisi penyakit pasien
mengeluh susah
dan pengobatan 2. Pahami
tidur
- Pasien
- Pasien bisa tidur prespektif
mengatakan
siang dan malam
tidak ada pasien terhdap
hari
perubahan, situasi stres
- TD, RR, dan N
keluhan yang
normal 3. Anjurkan
dirasakan terus
- Pasien tidak
 65

menerus adanya gelisah kepada keluarga

sesak - Pasien tampak untuk temani
- Pasien rileks
pasien untuk
mengeluh sulit
tidur mengurangi
- Tidak bisa tidur takut
siang dan
4. Berikan
malam
informasi
Do :
faktual
- TD : 140/90 mengenai
mmHg
diagnosis,
- RR : 41x/menit
- Pasien tampak tindakan
gelisah prognosis
- Pada saat diajak
5. Dorong
bicara pasien
tampak menutup keluarga untuk
mata tidak rilek menemani
- Pasien terlihat pasien
sedih
6. Identifikasi
tingkat
kecemasan
7. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
8. Anjurkan
kepada keluarga
untuk
melakukan
lantunan kalimat
toyibah dan
melakukan pijat
punggung
kepada pasien
untuk mengatasi
 66

cemas
9. Kolaborasi dan
barikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan

D. IMPLEMENTASI

TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

JAM DP
25/10 1 1. mengkaji status S : Aulia
/17 kardiovaskuler - pasien Yayang
07.10 2. mengkaji status mengeluh Yudi
WIB pernafasan yang sesak napas Alvi
menandakan gagal - pasien
jantung mengeluh lelah
3. mengatur istirahat - pasien
untuk menghindari mengeluh
kelelahan pusing
4. mengkaji adanya
dyspneu, fatigue, O :
tekipneu dan ortopneu - TD : 150/90
Vital sign mmHg
5. melakukan TTV : TD, R : 24x/ menit
Nadi, suhu, respirasi N : 110x/menit
dan pao2 S : 37,1 C
6. melakukan Pao2 : 96%
pemeriksaan jumlah - Hasil EKG
dan irama jantung dan Irma : reguler
bunyi jntung HR : 100
Interpretasi :
sinus ritm
- Pada saat
inspirasi dan
ekspirasi
pasien terlihat
cape.
 67

A:

- Penurunan
curah jantung

P:

- kaji kembali
status
kardovaskuler
- (lakukan
pemasangan
EKG
- Lakukan dan
menghitung
frekuensi
irama
pernapasan
- Latih dan
anjurkan untuk
menurunkan
stress

26/10 II 1. Memposisikan pasien S : Gani

/17 semi fowler untuk - pasien Burhan
19.00 mengeluh Nasya
memaksimalkan
WIB sesak napas
ventilasi
O:
2. mengauskultasi suara
napas, catat adanya - TD : 120/80
mmHg
suara tambahan
- RR : 38x/
3. mengkaji adanya menit
kecemasan pasien - Suara napas :
kreles
terhadap oksigenasi
- Retaksi
dinding dada
penuh
- Pergerakan
dada penuh

A:

- pola napas
 68

tidak efektif

p:

- auskultasi
kembali suara
napas
- atur intake
cairan untuk
mengoptimalk
an
keseimbangan
- kaji adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
- informasikan
pada pasien
dan keluarga
tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki
pola napas dan
ajarkan teknik
relaksasi

III 1. mengkaji adanya S : Risa

27/10 pembatasan pasien - pasien Yudi
/17 dalam melakukan mengeluh
19.30 aktivitas sesak napas
WIB 2. mengkaji adanya faktor - pasien
yang menyebabkan mengeluh
kelelahan ketika banyak
3. mengkaji nutrisi dan gerak ditempat
sumber energy tidur terasa
4. melakukan dan kaji cape
adanya kelelahan fisik - pasien
dan emosi secara mengatakan
berlebihan. semalam tidak
5. menanyakan kepada bisa tidur
pasien pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat O :
- pasien tampak
 69

pasien. lemas
- TD : 140/80
Aktivity Therapy mmHg
6. mengkolaborasikan - N : 104x/
dengan Tenaga menit
Rehabilitasi Medik - R : 34x/ menit
dalam merencanakan - S : 36,0 C
program terapi yang A :
tepat.
7. Membantu untuk - Intoleransi
mendapatkan alat aktivitas
bantuan aktivitas
seperti kursi roda. P :
8. mengkaji respon fisik, - lanjutkan
emosi, social dan intervensi
spiritual - kaji nutrisi dan
sumber energy
- lakukan dan
kaji adanya
kelelahan fisik
dan emosi
secara
berlebihan.
- kaji respon
fisik, emosi,
social dan
spiritual
28/10 IV 1. menyatakan dengan S : Alvi
/17 jelas harapan terhadap - Pasien Yayang
11.00 mengatakan Aulia
kesembuhan penyakit
WIB tidak ada Risa
pasien perubahan,
2. menganjurkan kepada keluhan yang
dirasakan terus
keluarga untuk temani
menerus
pasien untuk adanya sesak
mengurangi takut
O:
3. memberikan informasi
- Pasien tampak
faktual mengenai
menutup mata
diagnosis, tindakan - TD : 140/90
prognosis mmHg
 70

4. mendorong keluarga - RR :
untuk menemani pasien 41x/menit
- N : 102x/
5. mengidentifikasi
menit
tingkat kecemasan
6. menginstruksikan
A:
pasien menggunakan
- Cemas
teknik relaksasi
7. menganjurkan kepada P :
keluarga untuk - Identifikasi
melakukan lantunan tingkat
kecenasana
kalimat toyibah dan
- Anjurkan
melakukan pijat kepada
punggung kepada keluarga untuk
melakukan
pasien untuk mengatasi
lantunan
cemas kalimat
8. melakukan kolaborasi toyiibah
dan memberikan obat - lakukan pijat
punggung
untuk mengurangi kepada pasien
kecemasan untuk
mengatasi
cemas
 71

E. EVALUASI

TGL/ NO. EVALUASI PARAF

JAM DP
25/10/ I S: Aulia
17 - Pasien mengatakan sesak masih ada Yayang
07.10 - Pasien mengeluh lelah dan pusing Yudi
WIB O: Alvi
- GCS : 15 E4M6V5
- TD : 150/ 90 mmHg
- R : 24x/menit
- N : 110x/ menit
- S : 37,1 C
- Posisi pasien semi fowler
- Terpasang oksigen dengan binasal canul
dengan jumlah pemberian 5 liter
- Terpasang cairan infus dengan cairan
asering dengan 21 tetes/ menit
- Hasil EKG
Irma : reguler
HR : 100
Interpretasi : sinus ritm
A:
- Kebutuhan oksigen teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- kaji kembali status kardovaskuler
- Lakukan dan menghitung frekuensi irama
pernapasan
- Latih dan anjurkan untuk menurunkan stress
 72

I:
- mengkaji kembali status kardovaskuler
- melakukan dan menghitung frekuensi irama
pernapasan
- melatih dan anjurkan untuk menurunkan
stress
E:
- suara jantung terdengar S1 dan S2
- pasien tampak rileks
- pasien merasa nyaman pada saat diberikan
oksigenasi sebanyak 5 liter
26/10/ II S: Gani
17 - pasien mengeluh sesak masih ada Nasya
19.00 - pasien mengatakan mudah cape Burhan
WIB
O:

- GCS 15 E4M6V5
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 38x/ menit
- N : 104x/ menit
- Pao2 : 96 %
- Terpasang oksigen dengan binas canul
dengan jumlah pemberian 5 liter
- Terpasang infus dengan cairan asering 21
tetes/ menit

A:

- Pola napas belum teratasi

p:

- Observasi TTV
- Berikan posis semi fowler
- auskultasi kembali suara napas
- atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- kaji adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
- informasikan pada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas dan ajarkan teknik relaksasi
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan dan ganti
menjadi NRM
I:
 73

- Mengobservasi TTV
- memberikan posis semi fowler
- mengauskultasi kembali suara napas
- mengatur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
- mengkaji adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
- menginformasikan pada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas dan ajarkan teknik relaksasi
- memberikan oksigen sesuai kebutuhan dan
ganti menjadi NRM

E:

- Pasien mengatakan sesak masih ada

26/10/ II S: Gani
17 - pasien mengeluh sesak masih ada Nasya
20.15 Burhan
WIB O:

- GCS 15 E4M6V5
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 42 x/ menit
- N : 120x/ menit
- SPO2 : 96 %
- Terpasang oksigen dengan NRM dengan
jumlah pemberian 10 liter
- Terpasang infus dengan cairan asering 21
tetes/ menit
- Terdapatnya pergerakan dada
- Adanya keringat dingin

A:

- Pola napas belum teratasi

p:

- Observasi TTV
- Auskultasi bunyi napas
- Berikan posis semi fowler
- kaji adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
- informasikan pada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
 74

pola napas dan ajarkan teknik relaksasi

- berikan oksigen sesuai kebutuhan. Berikan
oksigen dengan jumlah kadar 15 liter
I:
- Mengobservasi TTV
- Mengauskultasi bunyi napas
- Memberikan posisi semi fowler
- mengkaji adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
- menginformasikan pada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas dan ajarkan teknik relaksasi
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
memberikan oksigen dengan jumlah kadar
15 liter

E:

- Pasien mengatakan sesak masih ada

- Observasi kembali TTV dan Pantau
frekuensi napas
- Lanjutkan intervensi

27/10/ III S: Risa

17 Yudi
19.30 - Pasien mengatakan rasa cape masih ada
WIB O:

- GCS 15 E4M6V5
- TD : 140/ 80 mmHg
- R : 34x/ menit
- N : 104x/ menit
- S : 36,0 C
- Pasien tampak berkeringat dingin
- Pasien terlihat cape ketika posisi duduk
- Pasien terlihat adanya emosi ketika sesak
timbul dan tidak bisa dikendalikan

A:

- Pasien terlihat cape

P:

- Hindari aktivitas berlebihan

- Berikan posisi yang nyaman
 75

- kaji nutrisi dan sumber energy

- Anjurkan untuk makan makanan yang tinggi

serat
- lakukan dan kaji adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan.
- kaji respon fisik, emosi, social dan spiritual

I:

- menghindari aktivitas berlebihan

- memberikan posisi yang nyaman
- mengkaji nutrisi dan sumber energy
- menganjurkan untuk makan, makanan yang
tinggi serat
- melakukan dan mengkaji kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
- mengkaji respon fisik, sosial dan spiritual

E:

- pasien berbaring ditempat tidur

- pasien tidak melakukan aktivitas berlebihan
- makan habis ½ porsi
- pasien tampak emosi dengan datangnya
sesak
- lanjutkan intervensi
28/10/ IV S: Alvi
17 Yayang
11.00 - Pasien mengatakan tidak ada perubahan. Aulia
WIB Sesak masih ada Risa
O:

- TD : 140/90 mmHg
- RR : 41x/menit
- N : 92x/ menit
- S : 37 C
- Tampak banyak keringat dingin
- Pasien tampak menutup mata

A:

- Cemas belum teratasi

P:
 76

- Dorong keluarga untuk berikan dukungan

sembuh kepada pasien
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan
lantunan kalimat toyiibah
- lakukan pijat punggung kepada pasien untuk
mengatasi cemas

I:

- Mendorong keluarga untuk memberikan

dukungan sembuh kepada pasien
- Mengidentifikasi tingkat kecemasan
- Menganjurkan kepada keluarga untuk
melakukan lantunan kalimat toyiibah
- Melakukan pijat punggung kepada pasien
untuk mengatasi cemas

E:

- Pada saat dilakukannya pijat punggung

pasien tampak tenang.
- Lanjutkan intervensi