CARA PENGISIAN FORM TB 01

No. Dokumen No. Revisi Halaman

104.402.012 0/0 1/3
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSU Rajawali Citra
PROSEDUR 17 Februari 2016
OPERASIONAL
dr. Asri Priyani M.,MPH
NIK. 200610004
Pengertian Tatacara mengisi formulir TB 01 yang merupakan kartu pengobatan TB
Tujuan Mempermudah identifikasi
Mempermudah memasukan data pasien TB
Mengontrol pasien TB dalam pengobatan
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Nomor 01.16.402.03 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis RSU Rajawali Citra
Prosedur A. Dokter atau perawat yang menemukan pasien TB mengisi kartu
pengobatan TB 01, pada lembar depan meliputi
1. Identitas
a. Nama lengkap : Tulis lengkap sesuai KTP
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tulis lengkap sesuai KTP
c. Alamat lengkap : Tulis lengkap sesuai KTP
d. Jenis Kelamin : L : Laki-laki, P : Perempuan
e. Jika wanita usia subur : centang √ pada kolom hanil atau tidak
hamil
f. Tanggal lahir : tulis tanggal-bulan-tahun sesuai KTP
g. No telp/Hp : Bisa No penderita/keluarga terdekat (PMO)
h. Berat badan : tulis berat badan saat dilakukan pemeriksaan
i. Tinggi badan : tulis tinggi badan saat dilakukan pemeriksaan
j. Nama PMO : tulis nama pengawas pengobatan
k. Alamat lengkap PMO : tulis alamat pengawas pengobatan
l. Nama Faskes : Tulis nama unit yang memberi pengobatan
m. Kab/kota : tulis nama kabupaten/kota
n. Provinsi : tulis nama Provinsi
o. Tahun : tulis tahun pengobatan
p. No Reg. TB 03 faskes : Diisi sesuai nomor register TB unit yang
member pengobatan
 CARA PENGISIAN FORM TB 01
No. Dokumen No. Revisi Halaman
104.402.012 0/0 2/3
Prosedur q. No Reg. TB 03 Kab : Diisi sesuai nomor register TB Kab
r. Riwayat pengobatan sebelumnya : berilah tanda √ pada kolom
yang sesuai Riwayat pengobatan sebelumnya
s. Parut BCG : berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dan beri
ukuran dalam mm
2. Pada kasus TB anak lampirkan jumlah skoring berdasarkan hasil
pemeriksaan dokter berupa pemeriksaan klinis dan penunjang medis
3. Tulis hasil pemeriksaan uji tuberkulin, foto toraks AP&lateral,
FNAB, biakan TB
4. Pada kolom rujukan dari, berilah tanda √ pada kolom yang sesuai
5. Berilah tanda √ pada kolom klasifikasi pasien berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya, bila pasien itu pindahan tuliskan nama
faskes, alamat faskes,kab/kota/provinsi yang melakukan pengobatan
sebelumnya.
6. Berilah tanda √ pada kolom klasifikasi pasien berdasarkan lokasi
anatomis dan penyakit, bila ekstra paru sebutkan lokasinya
7. Tulislah hasil pemeriksaan dahak (1+,2+,3+,scanty/Neg) dari awal
pengobatan, bulan 2, 3,4,5 hingga akhir pengobatan
8. Tuliskan nama kontak serumah dengan penderita TB
9. Isikan kolom TB DM sesuai kondisi pasien mengenai Riwayat DM,
Hasil tes DM, serta terapi DM
B. Petugas (dokter, perawat, bidan, petugas farmasi, petugas rekam medis)
yang menemukan pasien TB mengisi kartu pengobatan TB 01, pada
lembar belakang meliputi
1. Jenis Pengobatan penderita TB
a. Kategori OAT : Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai
b. Sediaan obat : Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai
c. Sumber obat : Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai
 CARA PENGISIAN FORM TB 01
No. Dokumen No. Revisi Halaman
104.402.012 0/0 3/3
Prosedur 2. Pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan
a. Tuliskan jenis dan dosis obat yang diberikan
b. Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau
pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan (dokter,
perawat, bidan, petugas farmasi, petugas rekam medis)
c. Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat
jika obat dibawa pulang atau ditelan sendiri dirumah
3. TB HIV
a. Berilah tanda √ ya/tidak pada tes HIV sebelum pengobatan
b. Tulislah tanggal dilakukan tes
c. Tulislah hasil tes HIV
4. Layanan Tes dan Konseling HIV
a. Pada status HIV tuliskan POS jika hasil tes reaktif dg 3 metode
pemeriksaan, NEG jika hasil tes non reaktif
b. Jika pasien tidak mengetahui status HIV, petugas kesehatan tidak
mengetahui hasil HIV atau petugas kesehatan tidak bisa
menyimpulkan hasil tes HIV tuliskan TD (tidak diketahui)
5. Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan) tuliskan data
pada kolom yang disediakan
6. Hasil akhir pengobatan : tulislah hasil dari akhir pengobatan beri
keterangan tanggal
Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi rawat Inap, Instalasi
Intensive Care, Instalasi Geratric Care