dengan ini menyatakan bahwa terkait dengan Permohonan Paten yang kami ajukan pada Direktorat
Jenderal Hak Kekayaan Intelektual (DJHKI), Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia, sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku atas Invensi yang berjudul:
(JUDUL INVENSI)
Bahwa kami adalah pemegang hak yang sah atas Invensi tersebut di atas berdasarkan:
Kami menjamin bahwa Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk mana kami
bertanggung-jawab penuh atas segala akibat dan konsekuensi hukum yang mungkin timbul apabila di
kemudian hari ternyata bahwa pernyataan kami ini adalah pernyataan palsu dan/atau sengaja kami
berikan secara tidak benar, termasuk akibat berupa, namun tidak terbatas pada, pembatalan Permohonan
Paten yang kami ajukan di atas .