FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Sekolah/Guru Madya 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
1 29.75 1 Dok./Lap. PKG 100 12 bln 0
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran (dengan target baik)
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 1.488 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 1.488 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 1.488 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
5 Membimbing guru pemula dalam program induksi (5%XAK) 1.488 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
6 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%XAK)2 0.595 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
7 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.595 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
8 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (1 x keg. Pola jam 30 - 80 jp) 1 1 ST, Lap. PD 100 4 hr 0
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran Kurikulum 2013
9 0.6 4 ST., Lap. per keg 100 12 bln 0
(AK 0,15 x 4 Paket)
Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan di KKG, disimpan di
10 perpustakaan, dengan judul “Upaya Meningkatkan Hasil belajar Matematika pada Bidang Geometri melalui Model 4 1 Dokumen Lap.PTK 100 12 bln 0
Pemb. Kooperatif Learning Tipe Jiugsaw”
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat
11 di jurnal tingkat lokal tidak terakreditasi (kabupaten/kota/sekolah/ madrasah dstnya). Dengan tema “ Penggunaan 1 1 Dokumen Lap.Artikel 100 12 bln 0
Video Wayang Orang untuk Membantu Ketrampilan Berbicara Kromo Halus dalam Bah.Jawa”
II. UNSUR PENUNJANG
12 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln 0
13 Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
14 Menjadi anggota Kepramukaan sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln 0
15 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
16 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln 0
JUMLAH 47.07
Pejabat Penilai, Pandeglang, 2 Januari 2015
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP 0 NIP. 0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
Kual/ Kual/ PENGHI-
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA -
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
Dok./Lap. Dok./Lap.
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 29.75 1 100 12 bln - 29.75 1 100 12 bln - 276 92
PKG PKG
pembelajaran (dengan target baik)
SK/ST, SK/ST,
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 100 12 bln - 276 92
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 100 12 bln - 276 92
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 100 12 bln - 276 92
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
5 Membimbing guru pemula dalam program induksi (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 100 12 bln - 276 92
Dokumen Dokumen
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat SK/ST, SK/ST,
6 0.60 1 100 12 bln - 1.19 1 200 12 bln - 376 125
sekolah (2%XAK)2 Dokumen Dokumen
SK/ST, SK/ST,
7 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.60 1 100 12 bln - 1.19 1 200 12 bln - 376 125
Dokumen Dokumen
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
8 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (1 x keg. Pola jam 30 - 80 jp) 1 1 ST, Lap. PD 100 4 hr - 0 0 ST, Lap. PD 0 0 hr - 0 0
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi ST., Lap. ST., Lap. per
9 0.6 4 100 12 bln - 0.3 2 50 6 bln - 150 50
Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 4 Paket) per keg keg
Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan di
KKG, disimpan di perpustakaan, dengan judul “Upaya Meningkatkan Hasil belajar Dokumen Dokumen
10 4 1 100 12 bln - 4 1 100 12 bln - 276 92
Matematika pada Bidang Geometri melalui Model Pemb. Kooperatif Learning Tipe Lap.PTK Lap.PTK
Jiugsaw”
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal tidak terakreditasi Dokumen Dokumen
11 1 1 100 12 bln - 1 1 100 12 bln - 276 92
(kabupaten/kota/sekolah/ madrasah dstnya). Dengan tema “ Penggunaan Video Wayang Lap.Artikel Lap.Artikel
Orang untuk Membantu Ketrampilan Berbicara Kromo Halus dalam Bah.Jawa”
II. UNSUR PENUNJANG -
12 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln - 1 1 SK/ST 100 12 bln 276 92
13 Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 276 92
14 Menjadi anggota Kepramukaan sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln - 1 1 SK/ST 100 12 bln - 276 92
15 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 276 92
16 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln - 0.08 1 SK/ST 100 12 bln - 276 92
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah AK 47.07 Jumlah AK 46.96
87.79
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pandeglang, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

0
NIP. 0
 persen waktupersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 125.333333 0 #DIV/0! 100 200 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 376
1 125.333333 0 #DIV/0! 100 200 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 376

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

1 50 50 #DIV/0! 50 50 50 #DIV/0! 126 50 #DIV/0! #DIV/0! 150

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G
1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.79 x 60% 52.68

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik) ncatatan:

nilai prilaku minimal BAIK.
2. Integritas 90 (Baik) rentang nilai:
91 - 100 = Amat Baik
3. Komitmen 76 (Baik) 76 - 90 = Baik
61 - 75 = Cukup
51 - 60 = Sedang
4. Disiplin 75 (Cukup) ... - < 50= Kurang

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 61 (Cukup)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

84.12

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 2 Januari s/d 31 Desemb
1.
YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah/Guru Madya

0
0
e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.Pd

b. N I P 19630122 198410 1 003

 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a
TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.Pd.
19630122 198410 1 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dinas Pendidikan dan Kebu

e. Unit Organisasi UPT Dinas Dikbud Kecamatan Carita

A

PENILAIAN
ari s/d 31 Desember 2015

u Madya

STOPA, S.Pd. M.Pd.

003
endidikan dan Kebudyaan

ecamatan Carita
NILAI ANG
UNTUK SAT
SEBESAR 1
I. UNSUR U
1. Pembe
AK
2. AKPKB
a. Pen
1. D
AK
2. K
AK
b. Pub
AK
arti
AK
sisa
AK
II. UNSUR P
AK
NILAI ANGKA KREDIT KUMULATIF (AKK) YANG HARUS DIKUMPULKAN
UNTUK SATU PRIODE KENAIKAN PANGKAT BAGI GOLONGAN IV/A
SEBESAR 150 AK, yaitu terdiri dari a.l;
I. UNSUR UTAMA:
1. Pembelajaran /Pembimbingan/Tugas tertentu....................119
AK
2. AKPKB (4 + 12 = 16 AK) terdiri dari :
a. Pengembangan Diri:
1. Diklat Fungsinal (DF)..........................................................2
AK
2. Kegiatan Kolektif Guru (KKG).............................................2
AK
b. Publikasi Ilmiah (PI)/Karya Inovatif (KI) (Wajib 1 bh PTK...)..4
AK
artikel wajib 1 buah yang dimuat di jurnal (?).....................
AK
sisanya boleh dari PI/KI yang lainnya.. ................................
AK
II. UNSUR PENUNJANG (AKP).........................................................15
AK
US DIKUMPULKAN
LONGAN IV/A

..................119

........................2

.......................2

b 1 bh PTK...)..4

).....................

......................

.....................15
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) - x 60% 0.00
1. Orientasi
91 (Sangat Baik)
Pelayanan
2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 75 (Cukup)
b. Perila
ku 5. Kerjasama 61 (Cukup)
Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 393

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

9. Nilai Perilaku
78.60 x 40% 31.44
Kerja
31.44

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)