TIM JAGA

1. dr. Monic
2. dr. Hana RSUP DR. M. DJAMIL,
3. dr. Agib
4. dr. Rosi
PADANG
5. dr. Nico Laporan Jaga
6. dr. Yuni
28 Desember 2022
No Nama Diagnosa Masalah
GREEN ZONE
1 Ajis/ 01.16.04.65/ Laki-laki/ 67th Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) • Infeksi
Stage IV A PS ECOG 1 dengansindroma paraneoplastik • Efusi Pleura massif
(hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + Community Acquired Pneumonia • eksaserbasi
+gangguan fungsi hati e.c Susp Hepatitis kronik + hipoalbumin + DVT • Cancer pain
likely kiri +malnutrisi • Gangguan faal hepar
DD/ • Hiperkoagulopati
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1b (pleura, • Hipoalbumin
hepar) Stage IV B PS ECOG 1dengan sindroma paraneoplastic • Intake sulit
(hiperkoagulopati,) + Nyeri kanker +Community Acquired Pneumonia • Diagnosis belum tegak
+ hipoalbumin + DVT likely kiri + malnutrisi
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura)
Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindrom paraneoplastik (leukositosis,
hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + DVT likely kiri efusi pleura sinistra
ec TB paru + hiperkoagulopati + malnutrisi
2 Zurniwati/ Pr Susp kanker paru kanan jenis sel belum diketahui TxNxM1a Stage IV a PS • Efusi pleura
ECOG 1 + TB paru terdiagnosis klinis On OAT fase lanjutan bulan ke 3 • Diagnosis belum tegak

3 Rina pertiwi Piopneumotoraks sinistra e.c susp tb paru + Ketoasidosis Diabetikum • Piopneumotorak
• infeksi
• Ketoasidosis diabetikum

4 Bainal/Laki/51 th Kanker paru kanan jenis sel belum diketahui T4N0M1a stage IVa dengan • Jenis sel belum diketahui
sindrom paraneoplastic (hiperkoagulopati)
 Unus Prayitno / Lk/
01.14.70.52/ 74 th
Azwar / Lk/
00.19.01.80/ 66 th
Karsjnoma adenoskuamosa paru kanan • Lesi vertebre L1 apakah
T4N0M0 stg IIIA PS ECOG 1 pro kemoterapi suatu bone metastasis
lini 1 siklus ke 4 dengan respon subjektif
perbaikan, respon semisubjektif menetap,
respon objektif partial respon dengan WHO
toxicity grade I (neuropati perifer).
Karsinoma sel skuamosa paru kanan • Anemia
T4N2M1a ( pleura) stage IVA PS ECOG 1 pro • Trombositopenia
kemoterapi lini 1 siklus ke 6 dengan respon
subjektif perbaikan, respon semisubjektif
menetap, respon objektif partial respon
dengan WHO toxicity grade IV (anemia,
trombositopenia).

No Nama Diagnosa Masalah

RED ZONE
1 Liyarni / Pr/ 01.16.05.01/ 69 Suspek Covid-19 + DM tipe II tidak terkontrol normoweight • Swab PCR belum keluar
th + akut on CKD + Gangguan Faal Hepar
Ajis/ 01.16.04.65/ Laki-laki/ 67th
Keluhan utama: Sesak napas meningkat 2 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Sesak napas meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menciut meningkat
dengan aktivitas dan batuk. sesak sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, karena sesaknya pasien
berobat RS lubuk alung kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr. M Djamil.
- Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, dahak berwarna kuning, sulit dikeluarkan.
- Batuk darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak ada.
- Nyeri dada kiri dirasakan sejak 3 bulan ini, tidak menjalar.
- Demam tidak ada, riwayat demam disangkal.
- Keringat malam tidak ada.
- Terdapat benjolan di leher kiri sejak 3 bulan yang lalu, awalnya sebesar kelereng kemudian
membesar sekarang sebesar bola pimpong.
- Suara serak sejak 2 bulan yang lalu.
- Sulit menelan sejak 2 bulan yang lalu.Saat makan pasien sering tersedak sejak 2 hari yang lalu
- Penurunan nafsu makan sejak 3 bulan yang lalu.
- Penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu, pasien tidak tahu turun berapa kg.
- Mual dan muntah tidak ada.
- BAB dan BAK tidak ada kelainan.
RPD :
• Riwayat keganasan pada organ lain tidak ada
• Riwayat TB paru tidak ada
• Riwayat HT tidak ada
• Riwayat DM tidak ada

RPK :
• Riwayat keganasan tidak ada
• Riwayat TB paru tidak ada
• Riwayat HT tidak ada
• Riwayat DM tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi

Pasien seorang nelayan domisili di bungus
Pasien tinggal dirumah semipermanen, ventilasi cukup, lantai tidak ada yang retak, tidak ada sumur di
dalam rumah
Merokok sejak 40 tahun yang lalu, 16 batang per hari. Pasien berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu.
(Perokok, IB Berat)
 KU Kes TD Nadi RR T SpO2 VAS
Sedang CMC 120/80 98 x/m 24x/m 36,5C 98% nasal 7
mmHg kanul 5
liter/menit

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Leher : Teraba pembesaran KGB supraklavikula sinistra nodul soliter sewarna kulit, ukuran 4x5x4
cm , teraba keras, terfiksir dan tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Statis statis : kiri lebih flat dari kanan

Inspeksi Dinamis pergerakan dinding dada kiri tertinggal dari kanan

Palpasi Fremitus kiri lebih lemah dibanding kanan
Perkusi Kiri: Atas – RIC III: Pekak; RIC III-Bawah: Redup
Kanan: Sonor
Auskultasi Kiri : suara napas melemah - menghilang
Kanan : suara napas bronkovesikuler, Rh (+) Wh (-)

Ekstremitas : Edema (+) pretibial sinistra, Clubbing Finger -/-

 Pemeriksaan penunjang
AGD Darah lengkap 28/12/2022
26/3/2022
FiO2
Hb/Leukosit 13,6/15.220
0,9 Ht/Trombosit 40/261.000
pH
7,39 Diffcount 0/0/86/7/7/-
pCO2
32,4 PT/APTT 14,6/22,3
pO2
129,3 Total protein/Albumin/Globulin 6,2/2,9/3,3
HCO3
20
Bilirubin total/Bil direk/Bil Indirek 0,5/0,3/0,2
BE SGOT/SGPT 188/97
-5,2
SatO2 D dimer 2120
98,6
pO2/FiO2 Ureum/Kreatinin 93/0,9
normal GDS 82
Na/K/Cl 143/4,2/113
 Rontgen Toraks
Ajis/LK/67 th/ 01.16.04.65
A

A2

A1
b
B

RS Paru
RSUP M Djamil
28-12-2022
28-12-2022
 USG
A

A2

RIC VII Linea Axilaris

A1 posterior sinistra
b Kesan: Efusi pleura kiri
B
 Torakosintesis (28/12/2022)
Telah dilakukan proof punksi di RIC VII linea
axillaris posterior sinistra sebanyak 10 cc warna
hemoragis
Kemudian dilanjutkan punksi cairan pleura
didapatkan cairan sebanyak 1400 CC warna
hemoragis Tindakan dihentikan karena pasien
batuk.

Keadaan umum post tindakan

S/ sesak berkurang

O/ Ku : sdg, Kes : cmc TD 130/80 mmHg, N :

89x/i, RR : 26x/i Spo2 : 98% via nasal kanul 3
liter/menit

A/ stabil

P/Kirim analisa cairan pleura

Kirim sitologi cairan pleura
Kirim BTA cairan pleura
Kirim ADA cairan pleura
Analisa Cairan Pleura

Pemeriksaan Cairan Serum Kriteria light

Pleura
Makroskopis Kekeruhan Positif Protein cairan 0,59
Warna Merah pleura/serum

LDH cairan pleura 2,37

Mikroskopis Jumlah sel 1144 /serum
Hitung Jenis PMN/MN 10/90
Kimia Protein 3,7 6,2 LDH pleura 7966
(> 2/3 batas
LDH 7966 3352
normal LDH
Glukosa 40,2 82 serum)
Albumin 1,7 2,9
Rivalta positif

=> Kesan eksudat proses kronik

WELL SCORE
EKG
A/ Diagnosis :
Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindroma paraneoplastik (hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + Community Acquired Pneumonia
+ gangguan fungsi hati e.c Susp Hepatitis kronik + hipoalbumin + DVT likely kiri + malnutrisi

DD/
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1b (pleura, hepar) Stage IV B PS ECOG 1
dengan sindroma paraneoplastik (hiperkoagulopati,) + Nyeri kanker + Community Acquired Pneumonia +
hipoalbumin + DVT likely kiri + malnutrisi

- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindrom paraneoplastik (leukositosis, hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + DVT likely kiri

- Efusi pleura sinistra ec TB paru + hiperkoagulopati + Susp DVT+ malnutrisi +

Planning:
-Periksa sitologi cairan pleura
-Periksa ADA cairan pleura Th/
IVFD Nacl 0,9 500 cc/12 jam
-Periksa BTA cairan pleura Diet Cair via NGT
-periksa TCM sputum Levofloxacin 1 x 750mg IV
-Periksa sitologi sputum flumuicyl 2x1 ampul
-Pasang NGT MST 2 x 10mg
-pasang Kateter Urine lactulac 3 x 1 Cc
ekstrak ikan gabus, putih telur
-USG toraks
-BAJH KGB
-Konsul Jantung atas indikasi DVT terapi jantung :
-Konsul Penyakit Dalam KGEH atas indikasi gangguan Lovenox 2x0,6 cc sc. Inisiasi VKA H-6 pemberian Lovenox
faal hepar sesuai INR.
Jawaban Konsul jantung

Diagnosis :DVT likely tungkai Kiri

Anjuran:
-USG doppler
-Cek D-dimer/3 hari
-ECHO full study jika transportable
 Follow up: 29/12/2022
S/ sesak napas (+) Batuk (+) dahak , Sulit dikeluarkan bewarna kuning, Nyeri dada (+)
Demam (-)
O/
ku : sedang,kesadaran : cmc, td:129/80mmhg., nd:102x/i , rr:24x/i, T :36,4C. SpO2 : 95%-96 dengan
nasal kanul 5 liter/menit. VAS : 1 dengan MST 2x 10 mg
paru : kanan : sn rh + wh -
kiri : Atas - RIC 3 sn bronkovesikuler rh+ wh -.
RIC IV-bawah menghilang sampai melemah
A/
Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindroma paraneoplastik (hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + Community Acquired Pneumonia
+ gangguan fungsi hati e.c Susp Hepatitis kronik + hipoalbumin + DVT likely kiri +malnutrisi
DD/
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1b (pleura, hepar) Stage IV B PS ECOG 1 dengan sindroma
paraneoplastik (hiperkoagulopati,) + Nyeri kanker + Community Acquired Pneumonia + hipoalbumin + DVT likely kiri +
malnutrisi
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindrom paraneoplastik (leukositosis, hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + DVT likely kiri
- efusi pleura sinistra ec TB paru + hiperkoagulopati + malnutrisi
Planning:

Follow Up hasil sitologi cairan pleura

Th/
Follow Up hasil ADA cairan pleura
Follow up hasil TCM sputum IVFD Nacl 0,9 500 cc/12 jam
Follow up sitologi sputum Diet Cair via NGT
pasang NGT Levofloxacin 1 x 750mg IV
pasang kateter urine flumuicyl 2x1 ampul
MST 2 x 10mg
USG toraks
lactulac 3 x 1 Cc
BAJH KGB ekstrak ikan gabus, putih telur
Konsul Gizi klinik atas indikasi intake sulit
Konsul Fisioterapi atas indikasi retensi sputum
USG Doppler dan echo fullstudy jika
terapi jantung :
transportable Lovenox 2x0,6 cc sc. Inisiasi VKA H-6 pemberian
Cek D-dimer/3hari Lovenox sesuai INR.
 USG
A

A2 Laporan USG toraks:

Kesan: Efusi Pleura Sinistra

A1
b Sikap:
Observasi sesak napas
B Drip aminophilin
Nebu combivent 10 cc dalam 40 cc
NaCl 0.9% kec 4.2 cc/Jam
Injeksi Metilprednisolon 2x62.5mg (IV)
Jawaban Konsul Penyakit Dalam 29/12/2022:

- Gangguan Faal hepar e.c susp Metastasis ke hepar

- Terapi : UDCA 3x500mg
 Darah lengkap 28/12/2022 29/12/2022
Hb/Leukosit 13,6/15.220
Ht/Trombosit 40/261.000

Diffcount 0/0/86/7/7/-

PT/APTT 14,6/22,3

Total protein/Albumin/Globulin 6,2/2,9/3,3

Bilirubin total/Bil direk/Bil Indirek 0,5/0,3/0,2

SGOT/SGPT 188/97

D dimer 2120

Ureum/Kreatinin 93/0,9
GDS 82
Na/K/Cl 143/4,2/113
HBSAG REAKTIF
Anti HIV Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
Follow up: 30/12/2022
S/ sesak napas (+) meningkat Batuk (+) dahak , Sulit dikeluarkan bewarna kuning, Nyeri dada (+)
Demam (-)
O/
ku : sedang,kesadaran : cmc, td:129/80mmhg., nd:102x/i , rr:24x/i, T :36,4C. SpO2 : 95%-96 dengan
nasal kanul 5 liter/menit. VAS : 1 dengan MST 2x 10 mg
paru : kanan : suara napas Ekspirasi memanjang rh + wh-
kiri : Atas - RIC 3 sn bronkovesikuler rh+ wh -
RIC IV-bawah menghilang sampai melemah

A/
Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindroma paraneoplastik (hiperkoagulopati) + Nyeri kanker + Susp PPOK ekaserbasi akut tipe moderate+ Community
Acquired Pneumonia + Hepatitis B dengan gangguan fungsi hati + hipoalbumin + DVT likely kiri + malnutrisi
DD/
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1b (pleura, hepar) Stage IV B PS ECOG 1dengan sindroma
paraneoplastik (hiperkoagulopati,) + Nyeri kanker + Susp PPOK ekaserbasi akut tipe moderate + Community Acquired
Pneumonia + Hepatitis B dengan gangguan fungsi hati + hipoalbumin + DVT likely kiri + malnutrisi
- Susp kanker paru kiri jenis sel belum diketahui T4N3M1a (pleura) Stage IV A PS ECOG 1 dengan
sindrom paraneoplastik (leukositosis,hiperkoagulopati) + Susp PPOK ekaserbasi akut tipe moderate
- +Nyeri kanker + DVT likely kiri
- efusi pleura sinistra ec TB paru + hiperkoagulopati + malnutrisi + Susp PPOK ekaserbasi akut tipe moderate
- +Nyeri kanker + DVT likely kiri
Planning:
Konsul gizi klinik atas indikasi intake sulit TH/
Konsul fisioterapi atas indikasi retensi sputum IVFD Nacl 0,9 500 cc/12 jam
Follow Up hasil sitologi cairan pleura Diet Cair via NGT
Follow Up hasil ADA cairan pleura Levofloxacin 1 x 750mg IV
Follow up hasil TCM sputum flumuicyl 2x1 ampul
Follow up sitologi sputum MST 2 x 10mg
pasang NGT lactulac 3 x 1 C
pasang kateter urine ekstrak ikan gabus, putih telur
BAJH KGB Drip aminofilin 10cc dalam 40 cc Nacl0.9% kec 4.2 cc/jam
USG Doppler dan echo fullstudy jika transportable Nebu combivent 4x1 resp
Cek D-dimer/3hari
Terapi KGEH
UDCA 3 x 1

Terapi jantung :
Lovenox 2x0,6 cc sc. Inisiasi VKA H-6 pemberian Lovenox
sesuai INR.
THANK YOU