Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa

Awali pengkajian dengan menuliskan ruang perawatan dan tanggal mulai dirawat.

I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
mengenai nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan dan
tempat pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM
II. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut.
3. Bagaimana hasilnya?
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu? Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya tidak maka beri
tanda √ pada kotak tidak
2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala ganguan jiwa maka
beri tanda √ pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak
berhasil. Tentukanlah masalah keperawatan yang muncul, jika masalah keperawatan
tersebut belum tercantum maka tuliskanlah pada titik-titik yang tersedia. Lingkari
nomor-nomor masalah keperawatan yang muncul.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan
klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri
tanda √ pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri
penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami terkait no 1, 2, 3.
Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik bila
masalah yang muncul tersebut belum tercantum.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 101

 4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang
mengalami gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika
jawabannya ya, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan pula bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah kesamaan
gejala dengan klien), Tanyakan bagaimana riwayat pengobatan/perawatan dari
anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa tersebut.
5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:
1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah
2. Ukur tinggi dan berat badan
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan jawaban
yang sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai keluhan yang
ada. Lingkari nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada masalah
keperawatan yang muncul namun belum tertulis dalam pilihan jawaban yang ada
maka tuliskan pada titik-titik yang tersedia.
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asuh.
c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-titik
bila masalah yang muncul tersebut belum tercantum.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai maupun
tidak disukai

b. Identitas diri
Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan klien
terhadap laki-laki atau perempuan

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 102

 c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan keluarga/masyarakat
dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut

d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).

e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4 item di
atas (a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan pada
titik-titik yang tersedia
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa
sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan masyarakat
setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada

VI. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 103

 a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi seperti,
rambut acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: misal pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak tepat
(waktu, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap,
membisu, apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi

a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, nampak malas-malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan sesuatu,
ada kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan
ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 104

4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga

a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas

b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.

5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat

a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 105

 c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/di luar kemampuannya.
Waham:

a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan dan

diucapkan secara berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak sesuai
kenyataan
d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan
merugikan/mencederai dirinya yang dismpaikan secara berulang-ulang dan
tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan dalam
pikiran yang dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orang tersebutyang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan
data

9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 106

 a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu
dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik yang
lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan
wawancara

a. Bingung : tampak bingung dan kacau

b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingatt jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
tgerjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 107

 d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,(perubahan

fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal,
uang sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 108

2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.

BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal

 Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat

melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan total.
 Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
 Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka), dan cara makan
c. Tidur
 Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda √
pada pilihan jawaban yang sesuai kondisi klien
 Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
 Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai tidur,
apakah suka terbangun ditengah tidur)
d. Jelaskan dengan data yang terkait
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
5. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 109

  Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
6. Aktivitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XI. Diagnosa Keperawatan

Tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 110

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Margamukti Licin Cimalaka Sumedang Telp. 0261-203084

PEDOMAN OBSERVASI PERILAKU PASIEN

DALAM TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Nama Klien :
Umur :
LEMBAR OBSERVASI PERKEMBANGAN Jenis Kelamin :
KLIEN DALAM TERAPI KELOMPOK Pendidikan :
NO
No RM :
Mulai Terapi Kelompok tanggal :
MINGGU
ASPEK ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
1. Motivasi kelompok
2. Rasa senasib
3. Rasa kebersamaan
4. Kemampuan memahami informasi
5. Sikap terhadap kelompok
6. Sosialisasi
7. Belajar berhubungan denagn pribadi lain
8. Keakraban
9. Toleransi
10. Penyaluran emosi
11. Pengendalian emosi
12. Peniruan perilaku
13. Potensi pengembangan diri
14. Inisiatif bicara
15 Kemampuan pemecahan masalah
JUMLAH
PARAF OBSERVER

TANGGAL

Keterangan :
1. Cara mengisi dengan membubuhkan angka :
1) Kurang sekali
2) Kurang
3) Sedang
4) Cukup
5) Baik
2. Jumlah skor yang didapat adalah :
a. 1 – 15 Kurang sekali
b. 16 – 30 Kurang
c. 31 – 45 Sedang
d. 46 – 60 Cukup

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 111

e. 61 – 75 Baik

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 112