KEGIATAN KEPALA RUANGAN

Nama Ketua Tim :

NIM :
Tanggal :

1. Distribusi Tingkat Ketergantungan Klien

Kamar Pasien No Tempat Tidur /No RM Jumlah
1 2 3 4 5 6

Jumlah Pasien

2. Kebutuhan Jam Perawat

Perawatan Langsung Perawatan Tidak Langsung Penyuluhan Kesehatan
a. Total : 6 jam x orang
b. Parsial : 3 jam x orang
c. Minimal : 2 jam x orang
Jumlah :
Jumlah Perawat Yang Dibutuhkan :

3. Kebutuhan Perawat
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
=
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡

4. Pembagian Perawat Setiap Shift

a. Pagi : 47% x orang
b. Sore : 36% x orang
c. Malam : 17% x orang
Perawat Yang Ada
a. Ruangan :
b. Stikes :
5. Pembagian Tim
Ketua Tim
Perawat Pelaksana Kamar Pasien
Pagi :
Sore :
Malam :
 LAPORAN KEGIATAN KEPALA RUANGAN
Hari :
Tanggal :
No Nama Pasien / No Hal Yang Perlu Diperhatikan Evaluasi
RM

Kepala ruangan
 AKTIVITAS KEPALA RUANGAN
Hari :
Tanggal :
No Nama pasien / Hal yang perlu diperhatikan Evaluasi
NoRM

Kepala ruangan
 SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Masalah Tujuan Sasaran Waktu Evaluasi

Kepala Ruangan
 LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

Hari/Tanggal : Tingkat Ketergantungan :

Nama Pasien : Ruangan :
No.RM : Diagnosa Medis :

No Dx Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi