II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar

dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tindakan dan evaluasi dari

tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan

informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan

pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap klien post meliputi:

1. Anamnesa

a. Identitas klien

b. Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical

record dan lain – lain.

c. Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan dahulu

b) Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia,

riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh

darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.

c) Riwayat kesehatan sekarang

d) Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah

banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing,

gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.

 e) Riwayat kesehatan keluarga

f) Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi,

penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan

penyakit menular.

d. Riwayat obstetric

a) Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya

, keluhan waktu haid, HPHT.

b) Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia

mulai hamil.

c) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu

1) Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada

abortus, retensi plasenta.

2) Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong,

tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau

mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.

3) Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI

cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan

kontraksi
e. Riwayat Kehamilan sekarang

a) Hamil muda, keluhan selama hamil muda

b) Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi

badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi

akibat mual, keluhan lain

c) Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali,

perawatan serta pengobatannya yang didapat

f. Pola aktifitas sehari-hari.

a) Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum

dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa

nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung

protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.

b) Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya

perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum

sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri

c) Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran

dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.

d) Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,

keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti

balutan atau duk.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

a) Mulut : bibir pucat

b) Payudara : hyperpigmentasi, hipervaskularisasi, simetris

c) Abdomen : terdapat pembesaran abdomen

d) Genetalia : terdapat perdarahan pervaginam

e) Ekstremitas : dingin

b. Palpasi

a) Abdomen : uterus teraba lembek, TFU lebih kecil daripada UK, nyeri tekan,

perut teraba tegang, messa pada adnexa.

b) Genetalia : Nyeri goyang porsio, kavum douglas menonjol.

c. Auskultasi

a) Abdomen : bising usus (+), DJJ (-)

d. Perkusi

a) Ekstremitas : reflek patella + / +

3. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:

a. Rambut dan kulit

a) Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.

b) Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.

c) Laju pertumbuhan rambut berkurang.

b. Mata : pucat, anemis

c. Hidung

d. Gigi dan mulut

e. Leher

f. Buah dada / payudara

a) Peningkatan pigmentasi areola putting susu

b) Bertambahnya ukuran dan noduler

g. Jantung dan paru

a) Volume darah meningkat

b) Peningkatan frekuensi nadi

 c) Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah

pulmonal.

d) Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

e) Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

f) Diafragma meninggi.

g) Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

h. Abdomen

a) Menentukan letak janin

b) Menentukan tinggi fundus uteri

i. Vagina

a) Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda

Chandwick)

b) Hipertropi epithelium

j. System musculoskeletal

a) Persendian tulang pinggul yang mengendur

b) Gaya berjalan yang canggung

c) Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis

rectal
4. Pemeriksaan Khusus

Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan

mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :

a. Nyeri/ketidaknyamananNyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)

Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).

b. Sistem vaskuler

a) Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam

berikutnya

b) Tensi diawasi tiap 8 jam

c) Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah

d) Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan

e) Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi

kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

c. Sistem Reproduksi

a) Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian

tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta

konsistensinya
 b) Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan

bau

c) Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka

jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas

d) Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak

e) Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum

f) Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi

sebelum kehamilan (sub involusi)

d. Traktus urinarius

Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak,

spontan dan lain-lain

e. Traktur gastro intestinal

Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi

f. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang

b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan

jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-
 14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat

tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)

c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum

d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih

e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split

fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial

diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin

memanjang pada KID

f. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul adalah :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang

berlebihan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis

cairan tubuh, penurunan Hb

4. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status

kesehatan atau kematian, respon fisiologis

 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak

mengenal sumber informasi

C. Rencana Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang

berlebihan

Intervensi :

a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-

faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi,

fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau

retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu)

Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan

memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya

komplikasi.

b. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut,

simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.

Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-

bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan

penggantian.
c. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase

penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua

diatas simpisis pubis.

Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding.

Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah.

Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi

uterus selama masase.

d. Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis

dasar kuku, membran mukosa dan bibir.

Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok.

Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan

telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.

e. Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji

arteri pulmonal bila ada.

Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan

kebutuhan penggantian.

f. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh

horizontal.

Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas.

Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin

persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.

 g. Pertahankan aturan puasa saat menentuka status/kebutuhan klien.

Rasional : Mencegah aspirasi isi lambung dalam kejadian dimana sensorium

berubah dan/atau intervensi pembedahan diperlukan.

h. Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.

Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan

cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50

ml/jam atau lebih besar.

i. Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan

vagina dan/atau rektal

Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau

perineal atau hematoma terjadi.

j. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ancietas dan kebutuhan

metabolik.

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan

a. Kaji ulang skala nyeri

Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat
b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri

Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
 c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi

Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan

mengurangi nyeri secara bertahap.

d. Berikan kompres hangat

Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium

e. Delegasi pemberian analgetik

Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan

tubuh, penurunan Hb

a. Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.

Rasional : memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan

mengontrol perdarahan.
b. Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari

Rasional : mencegah terjadinya dehidrasi.

c. Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.

Rasional : peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.
d. Periksa ulang kadar Hb/Ht.

Rasional : penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL

4. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status

kesehatan atau kematian, respon fisiologis

a. Kaji tingkat kecemasan pasien baik ringan sampai berat

Rasional: Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien

sehingga memu-dahkan penanganan/pemberian askep se-lanjutnya.

b. Berikan kenyaman dan ketentraman hati

Rasional: Agar klien tidak terlalu memikirkan kondisinya.

c. Kaji intervensi yang dapat menurunkan ansietas.

Rasional: Untuk mengetahui cara mana yang paling efektif untuk

menurunkan/ mengurangi tingkkat kecemasan

d. Berikan aktivitas yang dapat mengurangi kecemasan/ ketegangan.

Rasional : Bertujuan agar pasien dengan senang hati melakukan aktivitas

karena sesuai dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program

perawatan.

e. Dorong percakapan untuk mengetahui perasaan dan tingkat kecemasan pasien

terhadap kondisinya

Rasional : mempermudah mengetahui tingkat cemas pasien dan menentukan

intervensi selanjutnya

f. Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.

 Rasional :memberikan kesempatan kepada pasien untuk menerima situasi

nyata.

g. Identifikasi sumber / orang yang dekat dengan klien.

Rasional : memberikan keyakinan pada diri pasien bahwa pasien tidak sendiri

dalam menghadapi masalah yang dialaminya.

D. Implementasi Keperawatan

Setelah rencana tindakan perawatan tersusun, selanjutnya rencana tindakan

tersebut dilaksanakan sesuai dengan situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang

telah ditetapkan. Dalam pelaksanaan tindakan, perawat dapat langsung melaksanakan

kepada orang lain yang dipercaya di bawah pengawasan orang yang masih seprofesi

dengan perawat. (Nursalam, 2001 : 63)

E. Evaluasi

Evaluasi dari proses keperawatan adalah nilai hasil yang diharapkan

dimasukkan kedalam SOAP terhadap perubahan perilaku pasien. Untuk mengetahui

sejauh mana masalah pasien dapat diatasi, disamping itu perawat juga melakukan

umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan yang telah ditetapkan telah tercapai

(Nursalam, 2001 : 71).