Kuesioner Recall 24 Jam Konsumsi ( Hari – I )

Nama : Dian prastika

Umur : 20tahun
BB : 49,3 kg
TB : 147 cm
Cara Jumlah
Waktu Jenis makanan Bahan makanan Gram
pengolahan URT
Pagi Donat Tepung terigu Di goreng 8 sdm 50
Mentega ½ sdm 5
Gula pasir 1 sdm 10
Santan kelapa ½ gls 50
Tepung susu 4 sdm 20
Meses 2 sdm 20
Minyak kelapa 1 /2 sdm 5
Ragi ½ sdm 5
Teh manis Ula pasirg 1 sdm 10
Selingan Ba’wan Tepung terigu Di goring 8 sdm 50
Wortel 1 ptg kcl 50
Kol ¼ sedang 50
Minyak kelapa ½ sdm 5
Siang Nasi putih Beras giling Di kukus ½ gls 100
Ikan goreng Ikan segar Di goreng 1 ptg sdg 50
Minyak kelapa ½ sdm 5
Sayur campur Wortel Di tumis ½ ptg 25
Kentang ½ bh 25
Kol ¼ sdg 50
Telur 1 btr 50
Minyak kelapa 1 sdm 5
Selingan Pisang molen Pisang raja masa Di goring 1 bh 100
Tepung terigu 8 sdm 50
Gula pasir 1 sdm 10
Minyak kelapa ½ sdm 5
Es campur Es
Kacang tanah 2 sdm 20
Kacang merah 2 sdm 20
Susu coklat 2 sdm 10
Santak kelapa 1 ½ gls 50
Cendol 2 sdm 10
Sirup 4 sdm 25
Malam - - - - -
Selingan - - - - -
1. Apakah ini pola makan yang biasanya di konsumsi ? ya/tidak
Bila tidak, mengapa ...................
2. Apakah anda mengkonsumsi suplemen vitamin/makanan tambahan ? ya/tidak
Bila tidak,mengapa, karena tidak ada suplemen yang di konsumsi.
 Kuesioner Recall 24 Jam Konsumsi ( Hari – II )

Nama : Dian Prastika

Umur : 20 tahun
BB : 49,3 kg
TB : 147 cm

Bahan Cara Jumlah Gra

Waktu Jenis makanan
makanan pengolahan URT m

Pagi Donat Tepung terigu Di goreng 8 sdm 50

Mentega ½ sdm 5
Gula pasir 1 sdm 10
Santan kelapa ½ gls 50
Tepung susu 4 sdm 20
Meses 2 sdm 20
Minyak kelapa ½ sdm 5
Ragi ½ sdm 5
The manis Gula pasir 1 sdm 10
Selingan Ba’wan Tepung terigu Di goring 8 sdm 50
Wortel 1 ptg kcl 50
Kol ¼ sdg 50
Minyak kelapa ½ sdm 5
Santan 1 ½ gls 50
Minyak kelapa ½ sdm 5
Siang - - - - -
Selingan - - - - -
Malam Nasi Beras giling Di kukus ½ sdm 100
Mie soto Di rebus Di rebus 1 gls(1 200
bks

1. Apakah ini pola makan yang biasanya di konsumsi ? ya/tidak

Bila tidak, mengapa ...................
2. Apakah anda mengkonsumsi suplemen vitamin/makanan tambahan ? ya/tidak
Bila tidak,mengapa, karena tidak ada suplemen yang di konsumsi.
 Kuesioner Recall 24 Jam Konsumsi ( Hari – III )

Nama : Dian Prastika

Umur : 20 tahun
BB : 49,3 kg
TB : 147 cm

Bahan Cara Jumlah Gra

Waktu Jenis makanan
makanan pengolahan URT m

Pagi Donat Tepung terigu Di goreng 8 sdm 50

Mentega ½ sdm 5
Gula pasir 1 sdm 10
Santan kelapa ½ gls 50
Tepung susu 4 sdm 20
Meses 2 sdm 20
Minyak kelapa ½ sdm 5
Ragi ½ sdm 5
The manis Gula pasir 1 sdm 10
Selingan - - - - -
Siang Nasi Beras giling Di kukus ½ sdm 100
Cah sayur Kangkung Di tumis 20 btg 100
Minyak kelapa 1 sdm 5
Sambal
Siang - - - - -
Selingan - - - - -
Malam - - - - -

1. Apakah ini pola makan yang biasanya di konsumsi ? ya/tidak

Bila tidak, mengapa ...................
2. Apakah anda mengkonsumsi suplemen vitamin/makanan tambahan ? ya/tidak
Bila tidak,mengapa, karena tidak ada suplemen yang di konsumsi.
 FORMULIR PENILAIAN KONSUMSI MAKANAN ( HARI – I )

Hari/Tanggal : Jumat/26-november-2010

Jenis makanan
jmlh enrgi Protein Lmk KH Vit.A Vit.C Ca Fe
yang di
konsumsi (gr) (kal) (gr) (gr) (gr) (RE) (mg) (mg) (mg)
Beras giling 100 360 6.8 0.7 78.9 0 0 6 0.8
Tepung terigu 150 547.5 13.4 1.95 116 0 0 24 1.8
Kentang 25 20.75 0.5 0.03 4.78 0 4.25 2.75 0.18
Ikan Segar 50 56.5 8.5 2.25 0 75 0 10 0.5
Wortel 75 31.5 0.9 0.23 6.98 9000 4.5 29.3 0.6
Kol 100 25 2.4 0.2 4.9 90 69 22 1.1
Telur 50 81 6.4 5.75 0.35 450 0 27 1.35
Gula Pasir 30 109.2 0 0 28.2 0 0 1.5 0.03
Mentega 5 36.25 0.025 4.08 0.07 165 0 0.75 0.06
Santan 100 122 2 10 7.6 0 2 25 0.1
Tepung Susu 20 101.8 4.92 6 7.24 314 1.2 181 0.12
Ragi 5 6.8 2.15 0.12 0.15 0 0 7 1
Minyak Kelapa 25 217.5 0.25 24.5 0 0 0 0.75 0
Pisang 100 120 1.2 0.2 31.8 950 10 10 0.8
Kacang Tanah 20 67.2 4.62 0.34 11.9 0 0 16 1
Kacang Merah 20 7 4.8 0.04 1.54 126 3.8 13 0.22
Susu Coklat 10 33.6 0.82 1 5.5 51 0.1 27.5 0.02
Sirup 25 53.25 0 0 13.8 0 0 0 0
Total 1996.9 59.67 57.4 320 11221 94.9 403 9.67
 FORMULIR PENILAIAN KONSUMSI MAKANAN ( HARI – II)

Hari/Tanggal : Sabtu/27-november-2010

Jenis makanan Vit. Vit.

jmlh enrgi Protein Lmk KH Ca Fe
yang di A C
konsumsi (gr) (kal) (gr) (gr) (gr) (RE) (mg) (mg) (mg)
Beras giling 100 360 6.8 0.7 78.9 0 0 6 0.8
Tepung terigu 100 365 8.9 1.3 77.3 0 0 16 1.2
Mie 200 674 15,8 23,6 100 0 0 98 5,6
wortel 50 21 0, 0,15 ,65 6000 3 19,5 0,4
Kol 50 12,5 1,2 0,1 2,45 45 34,5 11 0,55
Tepung Susu 20 101.8 4.92 6 7.24 314 1.2 181 0.12
Mentega 5 36.25 0.025 4.08 0.07 165 0 0.75 0.06
Santan 50 61 1 5 3,8 0 1 12,5 0,05
Gula pasir 20 72,8 0 0 18,8 0 0 1 0,02
Ragi 5 6.8 2.15 0.12 0.15 0 0 7 1
Minyak kelapa 10 87 0,1 9,8 0 0 0 0,3 0
1798,1 353,
Total 41,495 50,85 293,36 6524 39,7 9,8
5 05
 FORMULIR PENILAIAN KONSUMSI MAKANAN ( HARI – III)

Hari/Tanggal : Minggu/28-november-2010

Jenis makanan Jml Vit. Vit.

enrgi Protein Lmk KH Ca Fe
yang di h A C
konsumsi (gr) (kal) (gr) (gr) (gr) (RE) (mg) (mg) (mg)
Beras giling 100 360 6.8 0.7 78.9 0 0 6 0.8
Kangkung 100 29 3 0,3 5,4 6300 3 73 2,5
Gula pasir 20 72,8 0 0 18,8 0 0 1 0,02
Mentega 5 36.25 0.025 4.08 0.07 165 0 0.75 0.06
Santan 50 61 1 5 3,8 0 1 12,5 0,05
Tepung Susu 20 101.8 4.92 6 7.24 314 1.2 181 0.12
Ragi 5 6.8 2.15 0.12 0.15 0 0 7 1
Minyak kelapa 10 87 0,1 9,8 0 0 0 0,3 0
Total 754,65 17,995 26 114,36 6779 5,2 281,55 4,55
 FORMULIR PENILAIAN RATA- RATA KONSUMSI MAKANAN

Hari / tamggal:29 – november – 2010

Vit.
enrgi Protein Lmk KH Vit.A Ca Fe
Total Konsumsi C
(kal) (gr) (gr) (gr) (RE) (mg) (mg) (mg)
Total hari I 1996,9 59,67 57,4 320 11221 94,9 403 9,67

Total hari II 1798,15 41,495 50,85 293,36 6524 39,7 353,05 9,8

Total hari III 754,65 17,995 26 114,36 6779 95,2 281,55 4,55
8174,6
Rata-rata 1516,5 39,72 44,75 242,5 46,6 345,86 8,00
7
Standar
1627,37 61,02 45,20 244,10
Kebutuhan
% kecukupan 93,18 % 65,09% 99,00% 99,34%