LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
HUSNA
1102011120

Preseptor:
dr. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF JIWA RS JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
 PERIODE 26 SEPTEMBER – 29 OKTOBER 2016
‫ﺒﺴﻢاﷲاﻠﺮﺤﻣﻦاﻠﺮﺣﯾم‬
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DMH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 2 Desember 1981
Usia : 34 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : D4
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Kampung Sumur, Duren Sawit
Tanggal masuk RSJIK : 3 Oktober 2016
Tanggal Wawancara : 10, 12, 14 Oktober 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Auto Anamnesis : Diambil pada tanggal 10,12, 14 Oktober 2016. di bangsal
RSJ Islam Klender.
Allo Anamnesis : Diambil hari Senin, 17 Oktober 2016. Pukul 11.00 WIB
via telepon dengan Ny. Y (Adik pasien)
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RS karena mengamuk sambil memecahkan kaca jendela
tetangga di lingkungan rumahnya satu hari sebelum masuk RS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RS Jiwa islam Klender karena mengamuk sambil memecahkan

1
kaca jendela tetangga depan rumah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien memecahkan kaca dengan botol minyak oles badan yang dia lempar dari
depan rumah tetangganya. Kejadian ini diakui pasien karena pasien sudah tidak
tahan mendengar suara-suara di telinganya berupa ejekan yang dirasakan pasien
berasal dari tetangga depan rumahnya. Setelah pasien memecahkan kaca jendela
tersebut, pasien mengaku tidak melihat orang yang mengejek tersebut namun tetap
yakin bahwa suara kalimat ejekan tersebut berasal dari tetangga depan rumahnya.
Pasien mengaku tidak ada yang menyuruhnya untuk memecahkan kaca jendela
rumah tetangga depan rumah.

Sekitar 5 bulan yang lalu terdapat satu keluarga yang menjadi tetangga baru di
depan rumah pasien yang pindah dari Depok ke depan rumah pasien. Keluarga
tersebut terdiri dari sepasang suami istri dan dua anak. Awal perkenalan pasien
disambut baik oleh pasien. Lambat laun tetangga depan rumah pasien berniat
untuk meminjam uang kepada pasien. Karena saat itu pasien tidak memiliki
jumlah uang yang diinginkan oleh tetangganya, pasien menyarankan tetangganya
untuk pergi ke Pegadaian untuk mendapatkan uang yang diinginkan.

Karena pasien menolak meminjamkan uang kepada tetangga dengan alasan tidak
mempunyai sejumlah uang yang diminta, pasien merasa mulai dibicarakan oleh
tetangga tersebut. Pasien meyakini bahwa tetangga tersebut membicarakan
kekurangan pasien yang tidak mempunyai uang banyak. Pasien juga mendengar
suara di telinga pasien bahwa tetangga pasien mengejeknya dengan kalimat
“Dasar pelacur lo, dasar orang miskin gak punya duit!”. Pasien merasa pikiran
pasien dapat dibaca oleh tetangganya. Pasien merasa pikirannya mempunyai
gelombang otak yang dapat sampai di tetangga pasien sehingga semua pikiran
pasien akan dibalas dengan perbuatan buruk oleh tetangga pasien. Pasien juga
merasa apabila pasien berjalan keluar rumah, tetangga pasien sudah mengetahui
apa yang akan pasien lakukan. Pasien yakin setiap baju yang digunakan pasien

2
selalu ditiru oleh tetangga pasien. Pasien meyakini tetangganya sudah meletakkan
dua buah kamera kecil di kepalanya, yaitu di pelipis dan di belakang kepalanya,
berupa ‘chips’ yang berfungsi untuk orang lain agar dapat memperhatikan gerak
gerik pasien.

Sekitar 4 bulan yang lalu pasien kehilangan uang. Pasien mengamuk namun
ditujukan ke keluarganya. Pasien marah karena merasa keluarganya tidak percaya
bahwa uangnya hilang karena tetangga pasien sudah mengambil uangnya di
lemari kamar pasien. Pasien selalu curiga dan khawatir apabila keluar rumah
karena takut buku tabungannya dilihat oleh tetangga dan uangnya diambil. Pasien
meyakini tetangga pasien sudah sering mengintip buku tabungannya dan
mengejeknya karena uang di tabungannya sedikit. Pasien juga merasa udara di
sekitar rumahnya sudah diracuni oleh tetangganya menjadi seperti bau pipis
kucing yang membuat pasien sesak napas dan adik pasien keguguran. Pasien
meyakini hal ini menjadi penyebab adiknya keguguran karena pasien setelah
mencium bau tersebut pasien langsung datang bulan atau haid.

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mulai melihat bayangan
hitam menyerupai manusia berjenis kelamin laki-laki yang tinggi, berdiri di
samping rumah tetangga pasien. Pasien mengaku sudah enam kali, hingga satu
hari sebelum masuk rumah sakit, melihat bayangan hitam tinggi di sebelah rumah
tetangga depan rumah pasien yang diakui pasien seperti hantu dan terkadang
mempunyai berbagai bentuk lainnya. Pasien semakin sering mendengar suara di
telinganya yang memberitahu pasien bahwa tetangganya semakin mengejek
tentang pasien dan keluarganya. Apabila pasien mendengarnya, pasien
mempunyai pikiran untuk membalas ejekan dan perbuatan tetangga depan
rumahnya. Pasien mulai melemparkan kata-kata ejekan untuk membalas
tetangganya. Pasien juga mulai melempar botol dan menendang pagar rumah
tetangga pasien. Namun terkadang pasien mengakui bahwa tangan pasien bukan

3
merupakan tangannya, melainkan milik orang lain yang pasien sendiri tidak tahu
siapa. Pasien terkadang merasa diri pasien berada di dalam rumahnya namun
lokasinya di kota Padang dan Papua.

Karena mulai marah-marah, berbicara aneh dan melempar barang, pasien dibawa
ayah dan adiknya ke RS Jiwa Islam Klender untuk berobat. Pasien ternyata sudah
1 bulan tidak mengkonsumsi obatnya dengan alasan obat yang biasa diminum
oleh pasien tidak lagi dapat menurunkan kegelisahan pasien. Pasien mulai
mengkonsumsi obat dari dokter di rumah.

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai tidak rutin lagi
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter. Pasien sudah tidak tahan
mendengar suara-suara di telinganya berupa ejekan yang diyakini pasien berasal
dari tetangga depan rumahnya. Pasien sering terngiang-ngiang pikiran di
kepalanya yang berisi perintah kepada pasien untuk membalas ejekan
tetangganya. Pasien kemudian mulai berpikir untuk mengamuk setiap mendengar
suara ejekan di telinganya dan pikiran tersebut terus berulang-ulang muncul dalam
pikirannya seolah-olah memerintahkan pasien untuk melakukan hal tersebut.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mendengar suara-suara ejekan dari
tetangganya di telinganya yang semakin sering dan semakin kuat. Pikiran pasien
yang semakin bergema untuk membalas tetangganya membuat pasien tidak tahan
dan akhirnya pasien memecahkan kaca dengan botol minyak oles badan yang dia
lempar dari depan rumah tetangganya. Setelah itu pasien memaki-maki
tetangganya di depan rumahnya. Adik dan ayah pasien langsung membawa pasien
ke RS Jiwa Klender. Dokter memutuskan untuk merawat pasien di bangsal RS
Jiwa Islam Klender.

Setelah 7 hari perawatan pasien saat ini dalam keadaan jauh lebih baik. Pasien
sudah tidak mendengar suara ejekan yang berasal dari telinganya. Pasien juga
sudah tidak lagi mempunyai niat untuk mengamuk atau mengejek. Namun pasien

4
masih merasa terdapat ‘chips’ di kepala pasien yang dapat memperhatikan gerak
gerik pasien. Pasien sadar akan penyakit jiwanya dengan menyebutkan nama
penyakit pasien “Skizofreni Paranoid”. Pasien mengingat nama obat dengan
menyebutkan “Risperidon, Onzapin”. Pasien sekarang mempunyai rencana ke
depan setelah keluar dari RS Jiwa Islam Klender, pasien ingin mengajar kursus
bahasa inggris dan mulai berdagang baju.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan sudah menjalani
pengobatan rawat inap sebanyak 2 kali. Pertama kali saat di bangku SMA, pasien
dirawat di sebuah panti rehab dikarenakan pasien pernah melakukan percobaan
bunuh diri karena sedih melihat orang tua pasien bertengkar setelah ayah pasien
tidak bekerja lagi. Pasien saat itu sering mengurung diri di kamar, tidak mau
makan dan tidak mau pergi ke sekolah. Pasien juga sering marah-marah dan
sering menuduh ayahnya tidak mau menuruti keinginannya. Pasien melakukan
percobaan bunuh diri dengan meminum obat haloperidol sebanyak 5 tablet milik
ibunya. Kedua kali sekitar 10 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RS Duren
Sawit selama 1 minggu. Semenjak dirawat pasien rajin kontrol ke Poli Jiwa di RS
Persahabatan. Pasien mendapat obat haloperidol selama 1 bulan pertama, namun
pasien merasa sering gelisah setelah meminum obat itu dan kemudian diganti
dengan risperidone. Pasien sempat berhenti meminum obat selama 1 bulan
sebelum akhirnya pindah ke Poli Jiwa RS Jiwa Islam Klender sejak 2 bulan yang
lalu hingga sekarang.
Riwayat Medis Umum

5
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan
rumah sakit. Riwayat adanya trauma kepala, tumor, epilepsy, ataupun penyakit
neurologis lainnya disangkal pasien. Riwayat diabetes dan hipertensi juga
disangkal pasien.

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak pernah meminum-minuman beralkohol, maupun
menggunakan obat-obatan terlarang dan zat psikoaktif lainnya.

E. Riwayat Pramorbid
1) Riwayat Prenatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ibu pasien tidak
pernah mengalami gangguan kesehatan hingga di rawat di rumah sakit. Ibu
pasien tidak meminum obat-obatan maupun ramuan jamu selama
kehamilan. Pasien lahir spontan, ditolong oleh dokter, cukup bulan, berat
badan lahir cukup dan tidak ada cacat bawaan. Pasien merupakan anak
yang diinginkan keluarganya.
2) Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan
mendapatkan ASI hingga 6 bulan. Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.
Tidak terdapat gangguan perilaku.
3) Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien merupakan anak yang suka bergaul, memiliki banyak teman. Pasien

6
 tidak pernah tinggal kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik,
seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tidak pernah bertingkah laku
buruk di sekolah dan tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di
sekolah. Pasien memang cenderung akan marah apabila keinginannya
tidak dipenuhi.
4) Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pasien mengaku merupakan remaja yang tidak sulit untuk memulai
komunikasi, memiliki teman dekat. Pasien mengaku pernah kesal dengan
temannya namun tidak berkelahi fisik.
Pasien mengaku mulai sering merasa sedih di rumahnya sejak kelas 4 SD
hingga SMA dikarenakan hampir setiap harinya orang tua pasien
bertengkar di depan pasien. Alasan orang tua pasien bertengkar merupakan
masalah keuangan dikarenakan ayah pasien yang sudah tidak bekerja lagi.

5) Masa Dewasa
a) Hubungan Sosial
Adik pasien mengatakan bahwa sejak bekerja, pasien mulai sering
marah-marah di rumahnya. Pasien juga terkadang beradu mulut
dengan orang yang menurut dia tidak sejalan pikirannya dengan
pasien, terutama tetangga depan rumahnya yang baru. Pasien cukup
bergaul dengan teman-temannya seusianya. Pasien baru sekali
menjalani hubungan cinta dengan rekan kerja pasien, namun hanya
berjalan 2 minggu saja. Adik pasien merasa pasien kurang dekat
dengan ayahnya karena ayahnya sering mengabaikan apa yang pasien
inginkan atau sarankan. Pasien diakui cukup dekat dengan adiknya.
b) Riwayat Pekerjaan

7
 Pasien awalnya bekerja sebagai staff akuntan di perusahaan Jepang di
daerah Sudirman. Pasien pada awalnya menyukai pekerjaannya dan
bekerja selama 3 tahun dan kemudian merasa tidak nyaman dengan
teman kantornya sehingga pasien pindah tempat bekerja. Di tempat
kerja kedua pasien merasa ada temannya yang iri dengan hasil
pekerjaan dia. Pasien terkadang menuduh dan memarahi temannya
yang menurut pasien iri dengan hasil pekerjaan pasien, namun teman
pasien protes dan menyalahi pasien. Pasien merasa selama bekerja di
dua tempat, pasien tidak memiliki teman kerja yang dapat mengerti
pasien. Setelah tiga bulan bekerja di tempat yang kedua, pasien keluar
dari tempat kerjanya.
c) Riwayat kehidupan perkawinan
Pasien belum menikah.
d) Riwayat Keagamaan
Pasien mengaku beragama islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan
beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua
orang tuanya. Hingga saat ini pasien masih menjalankan shakat 5
waktu serta mengaji secara rutin.

e) Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum yang berat.

F. Riwayat Keluarga
​Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ibu pasien memiliki
riwayat gangguan psikiatri serupa dengan pasien sejak pasien berusia 8 tahun,
namun ibu pasien tidak mau menjalani pengobatan yang rutin seperti pasien. Adik
pasien mengaku, anaknya memiliki hubungan baik dengan orang tua (terutama
bapaknya) dan dirinya.

8
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
I. Penampilan
Pasien perempuan dengan tampilan tampak sehat dan sesuai usianya,
dengan tinggi badan sekitar 150cm, berat badan 40 kg dan tampak rapi
memakai baju panjang bermotif bunga berwarna cokelat, Celana
panjang warna abu-abu tua, berkerudung cokelat, berkacamata serta
beralas kaki sepatu sendal. Pasien tampak kurus, kulit berwarna sawo
matang. Kuku kaki dan tangan tampak kurang bersih dan namun tidak
panjang. Gigi pasien tampak berwarna kekuningan.

II. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara, pasien tampak sedang duduk di kursi panjang
depan kamar bangsal sambil mengobrol dengan pasien lain. Selama
wawancara, pasien tampak tenang, mata adekuat pada pemeriksa,
berbicara banyak, sesekali senyum selama diwawancara. Setelah
dilakukan wawancara, pasien tampak tenang dan berjalan kembali ke

9
 kamar tidurnya.
III. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif, bersahabat terhadap pemeriksa dan baik dalam
menjawab pertanyaan.

B. Pembicaraan
a. Volume : Sedang
b. Irama : Teratur
c. Kelancaran : Lancar, artikulasi dan intonasi jelas
d. Kecepatan : Sedang
e. Gaya berbicara : Tenang
f. Gangguan berbicara : Tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak
ada ekolalia.
C. Mood dan Afek
a. Suasana Perasaan / Mood : Disforia
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi
1) Auditorik : Ada
Pasien mendengar suara-suara di telinganya yang diyakini
berasal dari tetangga depan rumahnya berupa kalimat-kalimat
ejekan kepada pasien, seperti “dasar pelacur lo, dasar orang
miskin gak punya duit”. Pasien mengaku orang yang
mengejeknya tidak terlihat namun pasien merasa terus
menerus mendengar kalimat tersebut yang lama kelamaan
membuat pasien kesal hingga memecahkan jendela tetangga
pasien.

10
 2) Visual : Ada
Pasien mengaku enam kali melihat bayangan hitam
menyerupai manusia berjenis kelamin laki-laki yang tinggi di
sebelah rumah tetangga depan rumah pasien yang diakui
pasien seperti hantu dan terkadang mempunyai berbagai
bentuk lainnya.
3) Taktil : Tidak Ada
4) Olfaktorik : Ada
Pasien mencium udara di sekitar rumahnya berbau seperti bau
pipis kucing yang membuat pasien sesak dan adik pasien
keguguran
Ilusi : Tidak Ada
B. Derealisasi : Ada
Pasien terkadang merasa diri pasien berada di dalam rumahnya
namun lokasinya di kota Padang dan Papua.
Depersonalisasi : Ada
Pasien terkadang merasa anggota tubuh pasien bukan milik
pasien, melainkan milik orang lain yang pasien sendiri tidak tahu
siapa.
E. Proses Pikir
1. Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup Ide
b. Kontinuitas
1) Asosiasi longgar : Tidak Ada
2) Inkoherensia : Tidak Ada
3) Flight of ideas : Tidak Ada
4) Neologisme : Tidak Ada
5) Terhambat : Tidak Ada

11
2. Isi pikir
a) Preokupasi : Tetangga
b) Waham
a. Waham bizzare : Ada
Pasien meyakini tetangganya sudah meletakkan dua buah
kamera kecil di kepalanya berupa ‘chips’ yang berfungsi
untuk orang lain agar dapat memperhatikan gerak gerik
pasien.
b. Waham paranoid :
● Waham kejaran
Pasien juga merasa tetangga tersebut sudah
meracuni udara yang di hirup pasien sampai
pasien sesak napas.
● Waham rujukan (​delusion of reference)
Pasien yakin bahwa tetangga depan rumah pasien
selalu membicarakan tentang diri pasien dan
menjelek-jelekkan pasien. Pasien merasa apabila
berjalan keluar rumah, tetangga pasien sudah
mengetahui apa yang akan pasien lakukan. Pasien
juga yakin setiap baju yang digunakan pasien
selalu ditiru oleh tetangga pasien.
● waham dikendalikan
- Thought echo : Ada
Pasien sering terngiang-ngiang pikiran di
kepalanya yang berisi perintah kepada pasien
untuk membalas ejekan tetangganya. Pasien
kemudian mulai berpikir untuk mengamuk

12
 setiap mendengar suara ejekan di telinganya
dan pikiran tersebut terus berulang-ulang
muncul dalam pikirannya seolah-olah
memerintahkan pasien untuk melakukan hal
tersebut.
- Thought withdrawal : Tidak Ada
- Thought insertion : Tidak Ada
- Thought broadcasting : Ada
Pasien merasa pikiran pasien dapat dibaca
oleh tetangganya. Pasien merasa pikirannya
mempunyai gelombang otak yang dapat
sampai ke tetangga pasien
- Delusion of control : Tidak ada
- Delusion of influence : Tidak ada
- Delusion of passivity : Tidak Ada
- Delusion of perception​: Tidak Ada
c) Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak Ada
d) Obsesi dan kompulsi : Tidak Ada
e) Fobia : Tidak Ada

F. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran : Kompos mentis
2. Orientasi
a. Waktu → Baik (pasien dapat menyebutkan waktu, hari, tanggal,
bulan dan tahun pada saat pemeriksaan)
b. Tempat→ Baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta di Indonesia)

13
 c. Orang → Baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda dan mengenali beberapa pasien lainnya)

3. Daya ingat :
a. Daya ingat segera → Baik (pasien dapat mengingat tiga benda
yang pemeriksa ajukan yaitu sepatu jam kursi)
b. Daya ingat jangka pendek → Baik (pasien dapat mengingat nama
pemeriksa yang sudah berkenalan satu hari sebelumnya)
c. Daya ingat yang menengah → Baik (pasien dapat mengingat saat
ia sedang bekerja di proyeknya yang sebelumnya 3 bulan yang
lalu)
d. Daya ingat jangka panjang → Baik (pasien dapat mengingat
jumlah saudara dan tahun saat pasien lahir)
4. Konsentrasi : Baik (Pasien dapat menghitung secara
tepat 100 dikurangi 7 secara serial sebanyak 7 kali).
5. Perhatian : Baik (Pasien dapat mengeja dari belakang
huruf yang terdapat pada kata SEMPIT)
6. Kemampuan Visuospasial : Baik (Pasien dapat meniru gambar jam
dan segi lima berimpitan)
7. Pikiran abstrak : Baik (Pasien dapat menyebutkan
persamaan apel dan jeruk)
8. Pengetahuan umum dan intelegensi : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI saat ini)
G. Pengendalian Impuls
Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan pada
pasien baik.
H. Daya Nilai
1. Uji daya nilai : Baik

14
 2. Daya nilai sosial : Baik
I. Tilikan
Derajat 3

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, namun menyalahkan faktor

eksternal, orang lain, masalah medis, atau masalah fisik lainnya
sebagai penyebab sakitnya.

J. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya (jawaban yang setelah dilakukan alloanamnesa
pernyataan yang diungkapkan oleh pihak keluarga sesuai).

IV. STATUS FISIK

1. Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Suhu : 36,5​o​C
d. Pernafasan : 20x/ menit
4. Kulit : kuning sawo matang, ikterik(-), sianosis(-),
turgor baik, kelembaban normal,​.​.
5. Kepala : Normocephali, rambut ikat hitam, tidak rontok.
6. Mata : Pupil bulat anisokor, refleks cahaya langsung -/+,
refleks cahaya tidak langsung -/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
7. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
8. Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+,nyeri
tarik-/-

15
9. Mulut : Bibir coklat, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-) ​..​halitosis (-), candidiasis(-).
10. Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor
kecoklatan (+), tremor (-), deviasi (-)
11. Gigi geligi : Tampak kekuningan
12. Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
13. Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
14. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
15. Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar,
kelenjar tiroid tidak teraba​.​membesar, trakea letak
normal
Thorax
A. Paru
1) Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, sikatriks (-), pulsasi abnormal (-),
gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
2) Palpasi : Gerak napas simetris, fremitus vocal dan fremitus
taktil simetris.
3) Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
4) Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
B. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
2) Palpasi : Teraba ictus cordis.
3) Perkusi : Batas jantung normal.
4) Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-),
gallop(-)
Ekstremitas
1) Atas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

16
 2) Bawah : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)

Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
a. Kekuatan : 5555/5555
b. Koordinasi : Belum dinilai
c. Tonus : Baik
d. Turgor : Baik
6. Sensorik : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari anamnesis, didapatkan pasien mendengar suara-suara dari telinganya
berupa ejekan-ejekan yang diyakini berasal dari tetangganya, mulai merasa
pikirannya dapat dibaca, merasa kepalanya sudah dipasang kamera di
kepalanya untuk memperhatikan gerak-gerik pasien, merasa udaranya
diracuni oleh tetangganya hingga berbau seperti bau pipis kucing, melihat
bayangan hitam menyerupai manusia, merasa berada di papua atau padang,
terkadang meyakini tangannya bukan tangan pasien, terngiang-ngiang pikiran
untuk membalas ejekan tetangga. Pasien mulai mengalami gangguan jiwa
sejak di bangku SMA. Pasien sempat tidak meminum obat selama 1 bulan
sebelum akhirnya masuk ke rumah sakit untuk dirawat inap. Ibu pasien
mempunyai riwayat gangguan jiwa yang sama dengan pasien sejak usia 8
tahun namun tidak berobat seperti pasien. Pasien kurang dekat dengan
ayahnya.

17
 1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Mood : Disforia
3. Afek : Terbatas
4. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual, olfaktorius
5. Gangguan proses pikir : Tidak terhambat
6. Gangguan isi pikir : Waham ​Bizzare​, Waham paranoid (Waham
rujukan, kejar, dikendalikan)
7. Tilikan : Derajat 4
8. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
9. GAF Score : GAF current: 60 - 51 (gejala sedang
moderate), disabilitas sedang GAF 1 tahun
terakhir: 70 - 61 (beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
10. RTA : Terganggu

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Terdapat riwayat gangguan psikiatri dalam
keluarga pasien. Ibu pasien menderita gangguan psikiatri yang sama
dengan pasien.
2. Psikologik : Halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi
olfaktorik, waham bizzare, waham paranoid
3. Sosial budaya : Tidak diketemukan kelainan sosial budaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

1. Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan Skizofrenia Paranoid karena

18
keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam PPDGJ III antara
lain yakni:
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah
melampaui kurun waktu 10 tahun lebih.
- Sebagai tambahan: halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien dan atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing). (Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi
yaitu halusinasi auditorik, halusinansi visual, halusinasi olfaktorik:
Halusinasi auditorik berupa mendengar suara berupa ejekan kepada
pasien, halusinasi visual berupa bayangan hitam menyerupai
manusia yang sudah dilihat lima kali, halusinasi olfaktori karena
pasien mencium udara di rumahnya berbau seperti bau pipis
kucing).

b. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, ​tetapi waham

dikendalikan ​(delusion of control), dipengaruhi ​(delusion of
influence), atau “​passivity” (delusion of passivity)​, dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas
(Ditemukan juga gangguan isi pikir berupa waham bizzare dan
waham paranoid)
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata tidak menonjol (pasien tidak
menunjukkan gangguan suasana perasaan yang tidak stabil, pasien
dapat mengendalikan perilaku).
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah yang berkaitan dengan sosial khususnya

19
 lingkungan rumah, masalah ekonomi dan masalah keluarga.
a. Masalah sosial
Pasien tidak memiliki teman dekat lawan jenis maupun teman cerita
dilingkungannya. Pasien kerap kali beralasan bahwa ejekan tetangga
tersebut yang membuat pasien stress hingga tidak ingin keluar rumah
dan mengalami gangguan kejiwaan.
b. Masalah ekonomi
Pasien merasa masalah ekonomi pada keluarganya menjadi awal
penyebab pasien mengalami gangguan jiwa sampai saat ini. Pasien
menjadi tertekan di rumah karena segala sesuatu yang dibutuhkan
menjadi sulit untuk dilakukan dan pasien dianggap tidak mempunyai
uang oleh tetangganya.
c. Masalah keluarga
Pasien merasa sulit untuk berkomunikasi sesuai yang ia inginkan
bersama keluarganya. Pasien merasa sulit untuk didengarkan terutama
oleh ayahnya. Pasien merasa terlalu sering di ceramahi.
5. Aksis V : GAF current 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang, GAF 1 tahun terakhir: 70-61 (beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)

a. Fungsi Merawat Diri

Pasien mampu merawat dirinya dan mampu menjaga kebersihan
dirinya dengan baik.
b. Fungsi Pekerjaan
Pasien memutuskan untuk keluar dari pekerjaannya karena tidak
nyaman dengan teman sekantornya yang dirasakan oleh pasien iri
dengan hasil pekerjaan pasien.

20
 c. Fungsi Relasi dengan Lingkungan
Pasien kurang dapat berinteraksi dengan lingkungan karena tidak
nyaman dengan ejekan-ejekan tetangga pasien.
d. Fungsi memanfaatkan waktu luang
Pasien menghabiskan waktu luang dengan berberes rumah, berdiam
diri di dalam kamar, bermain dengan keponakan atau
saudara-saudaranya. Saat ditanyakan mengenai kewajiban shalat
pasien menjawab pasien berniat untuk memulai melaksanakannya lagi
karena pasien mulai sadar pentingnya agama dalam kehidupan.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Terdapat masalah yang berkaitan dengan keluarga
masalah ekonomi, dan masalah pekerjaan
5. Aksis V : GAF current 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang, GAF 1 tahun terakhir: 70-61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX. DIAGNOSA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

X. PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi :
a) Psikoterapi suportif
Mendukung cara pengendalian emosi dan pemikiran pasien, dengan

21
 mengabaikan, lebih sering berdzikir dan mengingat Allah. Karena
pasien jika di rumah cenderung emosi, perlu diadakannya terapi untuk
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi
masalah.
b) Psikoterapi reedukatif
a. Terhadap Pasien
i. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak,
faktor-faktor penyebab, pengobatan, dan risiko kekambuhan
agar pasien tetap taat meminum obat.
ii. Memotivasi pasien untuk mau berobat teratur.
iii. Memotivasi pasien untuk dapat lebih mengatur keuangan
iv. Memotivasi pasien mengenai masalah kesehatan merokok di
dalam rumah yang dapat berdampak tidak hanya pada dirinya
melainkan juga pada ibunya yang tinggal satu rumah
dengannya
b. Terhadap Keluarga Pasien
i. Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan
untuk pemulihan pasien.
ii. Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi
obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah
sakit guna perbaikan kualitas hidup pasien.

22
 2. Farmakoterapi:
Haloperidol 2 x 5 mg PO
Triheksifenidil 2 x 1 mg PO
Olanzapin 1 x 10 mg PO

XI. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : Ad bonam.
Tidak ada tanda-tanda penyakit berat pada pasien.
2. Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Pada pasien ini penyebab yang paling mungkin adalah adanya riwayat
psikiatri yang sama pada ibu pasien, riwayat hubungan sosial yang buruk
terutama di lingkungan rumahnya, seksual yang kurang baik, pasien belum
menikah, adanya remisi dalam 1 tahun. dan adanya sikap menarik diri di
lingkungan pekerjaan. Dan karena halusinasi pasien masih muncul setiap
hari sehingga pasien kurang dapat bersosialisasi dan mengerjakan aktivitas
sehari-hari.
3. Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
Pasien sering tidak teratur minum obat

23