PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA SELATAN

PUSKESMAS AIRGEGAS
Jln Raya Airgegas Kode Pos 33182

PERMOHONAN Alamat
IZIN: /JL.PEMBERITAHUAN TIDAK APEL
RAYA AIRGEGAS KODE POS : 33182

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Unit :

Organisasi :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak mengikuti Apel Besar / Apel Harian,
pada hari ......................, tanggal .............................. dengan alasan, yaitu
.....................................................................................................................................................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui Hormat Kami

SUBKHA (........................................)
NIP.19630814 198603 1 010 NIP.