SURVEY 2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan 10.

Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk

INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT pelayanan dengan jenis pelayanan ? mendapat pelayanan?
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai a. Tidak wajar b. Kurang wajar
(Isi dan berikan tanda centang pada kotak pilihan) c. Sesuai d. Sangat sesuai c. Wajar d. Sangat wajar
NAMA ……………………………………… 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian 11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya
petugas yang melayani ? yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan?
UMUR …............... Tahun
a. Tidak jelas b. Kurang Jelas
a. Selalu tidak sesuai b. Kadang sesuai
JENIS KELAMIN  l. Laki-laki  2. Perempuan c. Jelas d. Sangat jelas
c. Sesuai d. Sangat sesuai
STATUS  l. NIKAH  2. JANDA/DUDA 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan
PERNIKAHAN  3. BELUM NIKAH dalam memberikan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan?
a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin
 1. SD kebawah  2. SLTP a. Tidak tepat b. Kurang tepat
PENDIDIKAN c. Disiplin d. Sangat disiplin
 3. SLTA  4. Akademi/Diploma c. tepat d. Sangat tepat
TERAKHIR
 5. Strata Satu ( S1 )  6. Strata Dua ( S2 ) 5. Bagaimana Pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas
dalam memberikan pelayanan ? 13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di
 1. KARY. SWASTA  2. PNS/ TNI/POLRI a. Tidak bertanggung jawab lingkungan unit pelayanan ?
PEKERJAAN UTAMA  3. WIRASWASTA/DAGANG b. Kurang bertanggung jawab a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman
c. Bertanggung jawab
 4. PELAJAR/MAHASISWA  5. LAINNYA.... c. Nyaman d. Sangat nyaman
d. Sangat bertanggung jawab
 1. Kurang dari Rp. 500.000,- 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas 14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan
 2. Rp 500.000,- s.d. Rp 999Rb dalam memberikan pelayanan ? yang diberikan?
PENGHASILAN
BULANAN  3. Rp. 1 Jt s.d. Rp. 1,9 Jt. a. Tidak mampu b. Kurang mampu a. Tidak aman b. Kurang aman
 4. Lebih dari Rp. 2 Jt c. Mampu d. Sangat mampu c. Aman d. Sangat aman
II. DATA INTERVIEWER / PENCACAH 7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan yang IV. SARAN PERBAIKAN PELAYANAN DAN ADUAN LAINNYA
(Diisi Identitas Kepala Sekolah) diberikan?
N AM A a. Tidak cepat b. Kurang cepat
c. Cepat d. Sangat cepat
NIP/DATA LAIN
Pangkat/Golongan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapat
Pendidikan terakhir pelayanan ?

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK a. Tidak adil b. Kurang adil
( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden ) c. Adil d. Sangat adil
PERTANYAAN
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan ……………., ………………………. 2013
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
pelayanan di SDN/SMPN/SMAN/SMKN…………. a. Tidak sopan dan ramah Responden
a. Tidak mudah b. Kurang mudah b. Kurang kurang sopan dan ramah
c. Mudah d. Sangat mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah ………………………………………..