Anda di halaman 1dari 1

KWITANSI

Nomor :
Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Muara Teweh
Jumlah Uang : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Antenatal Care (ANC)
FKTP Puskesmas Sei Rahayu (Pustu Beringin Raya)
Bulan November tahun 2016 sesuai persetujuan BPJS
Kesehatan.

Rp 1.400.000,-

Sei Rahayu, ………………… 20....


Yang menerima,
Kepala Puskesmas Sei Rahayu

RIZAL EFFENDI, S.Kep,Ns,MM


NIP. 19760507 199502 1 002

Anda mungkin juga menyukai