- CONTOH LAMARAN

- DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.

Doloksanggul, Maret 2017

Kepada
Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan
Di
DOLOKSANGGUL

Hal : Permohonan Pengangkatan CPNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat
Nomor telepon / HP
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
..........................................................................................
: ..........................................................................................

Dengan hormat perkenankan saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati agar
dapatnya saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Humbang Hasundutan dalam formasi sesuai dengan ijasah pendidikan terakhir yang
saya miliki.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy (dilegalisir) Ijazah/STTB dan Transkrip (mulai pertama s/d terakhir) ( rangkap 5 )
2. Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm ( rangkap 7 )
3. Daftar Riwayat Hidup ( rangkap 5 )
4. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) ( rangkap 5 )
5. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dari dokter pemerintah. ( rangkap 5 )
6. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Bebas Narkoba ( rangkap 5 )
7. Fotocopy (dilegalisir) SK Pengangkatan sebagai tenaga PTT
mulai pertama s/d terakhir ( rangkap 5 )
8. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung yang disahkan oleh
Pejabat Eselon II ( rangkap 5)
9. Surat Pernyataan Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, tidak
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, dll
bermaterai Rp. 6.000,- ( rangkap 5 )
10. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian
bermaterai Rp. 6.000,- ( rangkap 5 )
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga PTT
bermaterai Rp. 6.000,- ( rangkap 5 )
12. Surat Pernyataan setelah diangkat sebagai CPNS sanggup menempuh
pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi jabatan bermaterai Rp. 6.000,- ( rangkap 5 )

Demikian permohonan saya, kiranya untuk menjadi maklum dan atas perkenan Bapak
Bupati saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Meterai
Rp. 6.000,- ttd.

(…………………….)
 ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Th. 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis kelamin Pria / Wanita x)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

8 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
9 d. Bentuk muka
Badan

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREKT
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN UR/DEKAN/PROM
TAHUN
OTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

...............................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA LULUS/SURAT
NAMA KURSUS /
NO TGL/BLN/TH S/D KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/TH TAHUN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENG MULAI POKOK DIJADIKAN
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GOL. RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENG GAJIAN POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR

1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 KETERANGAN SEHAT JASMANI & ROHANI

3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

............................, ..............................................

Yang membuat,

(..........................................................................)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus diganti dan tidak diperkenankan ada coretan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda –
 KOP DINAS / INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Jabatan *) : ..................................................................................................................
Unit Organisasi : ..................................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

1. Sejak diangkat sebagai tenaga PTT mulai tanggal............................sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga PTT telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan ..................., ......................

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
........................ **) ......................................... *)

( .......................... ) ( ........................................ )
NIP. ................... NIP. ................................ ...

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat
struktural eselon II.
 ANAK LAMPIRAN I – d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................

Agama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

.................,....................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(....................................................)
KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT ESELON II
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT:
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Doloksanggul, ..................................2017
Yang mebuat pernyataan

Materai 6000

NAMA TERANG
 KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UNIT KERJA
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT :

Nama : ......................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................................
Formasi Jabatan : ......................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

...................,..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

( ................................................ )
NIP. ................................. ...
 Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
TanggaL : 27 Februari

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA PTT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga PTT bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya
pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Doloksanggul, ..................................2017
Yang mebuat pernyataan

Materai 6000

NAMA TERANG
- CONTOH SURAT PERNYATAAN
- DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Tugas/Pekerjaan : ...............................................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah sebelum
melaksanakan tugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan minimal 5
tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Doloksanggul ............ 2017

Yang mebuat pernyataan

Materai 6000

NAMA TERANG
 - CONTOH SURAT PERNYATAAN
- DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Tugas/Pekerjaan : ...............................................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian
Negara apabila ternyata dalam pemeriksaan berkas administrasi saya dinyatakan tidak memenuhi
syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Doloksanggul, ..................................2017
Yang mebuat pernyataan

Materai 6000

NAMA TERANG
 - CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS BAGI TENAGA PTT YANG PADA UJI PUBLIK
IJASAH MASIH TERCANTUM SLTA/SUDAH MEMPUNYAI IJASAH SARJANA PENDIDIKAN
NAMUN IJASAHNYA TIDAK LINIER/TIDAK RELEVAN DENGAN KOMPETENSI JABATANNYA
- DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

Agama : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil saya sanggup menempuh pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi
jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................,....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

(....................................................)
 ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002

YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN/

No. JENJANG PENDIDIKAN MENANDATANGANI IJASAH MELEGALISIR FOTO COPY
ASLI
1 2 3 4
1. SD KEPALA SEKOLAH YANG KEPALA SEKOLAH YANG
SLTP BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN, KEPALA/
KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU
SMU YANG SETINGKAT DAN
SMK BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DAN YANG SETINGKAT DEPAG KAB/KOTA
2. PTN, PTS TERAKREDITASI PIMPINAN PTN, PTS YANG DEKAN/KETUA/DIREKTUR/
BERSANGKUTAN PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
3. PTS BELUM REKTUR/DIREKTUR/KETUA REKTOR/DIREKTUR/KETUA/
TERAKREDITASI PERGURUAN TINGGI YANG DEKAN FAKULTAS PERGURUAN
MENJADI PEMBINA/PIMPINAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN
PERGURUAN TINGGI YANG
BERSANGKUTAN
4. PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
5. PTS AGAMA KETUA/DIREKTUR URUSAN KABID BIMAS AGAMA YANG
HINDU/BUDHA/KRISTEN/ DAN DIREKTUR BIMAS BERSANGKUTAN PADA KANWIL
KHATOLIK URUSAN AGAMA YANG AGAMA/KAKANDEP AGAMA
BERSANGKUTAN KAB/KOTA DAN DIREKTUR,
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN
6. SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN KEPALA
KEDINASAN SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR
KEDINASAN YANG AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

 Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijasah luar negeri di Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Bagi ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor
184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
 Ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari Perguruan Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
 ANAK LAMPIRAN I-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN

SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002

YANG MEMBUAT YANG MENGESAHKAN/

No. JENJANG PENDIDIKAN
MELEGALISIR
1 2 3 4
1. SD KEPALA SEKOLAH YANG KEPALA BAGIAN/KABID YANG
SLTP BERSANGKUTAN BERKOMPETEN ATAU YANG
SMU SETINGKAT PADA DINAS
SMK PENDIDIKAN DAN KANTOR
DAN YANG SETINGKAT DEPAG KABUPATEN/KOTA

2. PTN, PTS TERAKREDITASI PIMPINAN PTN, PTS YANG DIREKTUR/KETUA/DEKAN/

BERSANGKUTAN PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK

3. PTS BELUM PIMPINAN PTS YANG REKTOR/DIREKTUR/KETUA/

TERAKREDITASI BERSANGKUTAN DEKAN FAKULTAS PT YANG
BERSANGKUTAN

4. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREKTUR/ PEJABAT YANG BERWENANG

DEKAN DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS

5. PTS AGAMA REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREK KABID BIMAS AGAMA YANG

HINDU/BUDHA/KRISTEN/ TUR BIMAS/URUSAN AGAMA BERSANGKUTAN PADA KANWIL
KHATOLIK YANG BERSANGKUTAN AGAMA/KAKANDEP AGAMA
KAB/KOTA DAN DIREKTUR,
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN

6. SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN KEPALA

KEDINASAN SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR
KEDINASAN YANG AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
 PETUNJUK PENGISIAN DAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS

KETENTUAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS DAN DITERIMA SEBAGAI CPNS, DIWAJIBKAN MELENGKAPI
BERKAS-BERKAS PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

A. Memperbaharui surat permohonan pengangkatan CPNS

Surat Permohonan dengan ketentuan :

- Ditujukan kepada Bapak Bupati Humbang Hasundutan di Doloksanggul.
- Ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam pada kertas folio bergaris.
- Tanggal permohonan diisi sesuai tanggal pembuatan/penulisan permohonan.
- Pendidikan terakhir diisi dengan pendidikan sesuai dengan daftar nominatif Tenaga PTT yang telah diuji
public;
- Dibuat dalam rangkap 5 dengan tanda tangan basah semua, dan yang satu lembar bermaterai Rp. 6000,-
Format Surat Permohonan sebagaimana contoh terlampir.

B. Melampirkan berkas-berkas pendukung :

1. Fotocopy Ijazah mulai pertama s/d terakhir dan daftar nilai / Transkrip (legalisir terbaru oleh (Rangkap 5)
pejabat yang berwenang sebagaimana petunjuk terlampir)------------------------------------------------
2. Pas Photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm ditulis nama dan jabatan di balik foto -------------------- (Rangkap 7)
3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital/balok dengan tinta hitam
tanda tangan basah semua sebagaimana format terlampir -----------------------------------------------(Rangkap 5)
4. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polri,
dengan keperluan : Untuk Persyaratan Pengangkatan CPNS------------------------------------------(Rangkap 5)
5. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
Pemerintah (ada Nomor dan Tanggal Surat) dengan keperluan : Untuk Persyaratan
Pengangkatan CPNS -----------------------------------------------------------------------------------------------(Rangkap 5)
6. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan (Rangkap 5)
Narkoba dari Unit Layanan Kesehatan Pemerintah-------------- --------------------------------------------
7. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir sebagai Tenaga PTT
dilegalisir Pejabat Eselon II pada unit kerja masing-masing, bagi Kantor/Bagian yang
pimpinan kerjanya Eselon III dilegalisir oleh Asisten yang membidangi ----------------------------- (Rangkap 5)
8. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah secara terus-menerus.
2. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas
yang tinggi contoh format terlampir ----------------------------------------------------------------------- (Rangkap 5)
9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- ------------------------------------------------------------------- (Rangkap 5)

C. Semua berkas tersebut agar dimasukkan dan diset dalam 5 Map (tanpa identitas) dengan warna :
- Tenaga Dokter : Map Warna Hijau.
- Tenaga Bidan : Map Warna Kuning.

D. Pada saat menyerahkan berkas harus menunjukkan ijasah asli mulai SD sampai dengan terakhir.

E. Apabila salah satu persyaratan tersebut diatas tidak dipenuhi maka dikategorikan Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
dan berakibat tidak dapat diangkat sebagai CPNS.
 PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS
DARI TENAGA PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN

1. Permohonan yang bersangkutan.

2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama s/d Terakhir sebagai Tenaga PTT
dilegalisir.
3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip mulai pertama s/d terakhir dilegalisir.
4. Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 7 lembar.
5. Daftar Riwayat Hidup.
6. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
7. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
Pemerintah.
8. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba.
9. Surat Pernyataan sebagai Tenaga PTT secara terus menerus oleh Pimpinan Unit
Kerja dan disahkan oleh Pejabat Eselon II.
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum, Tidak Pernah Diberhentikan dari PNS, dll
bermaterai Rp. 6.000,-
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian
bermaterai Rp. 6.000,-
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Eselon II yang membidangi unit
kerja yang bersangkutan bermaterai Rp. 6.000,-
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Unit Kerja bermaterai Rp.
6.000,-
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Tenaga PTT bermaterai Rp. 6.000,-
15. Surat Pernyataan bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian
Negara bermaterai Rp. 6.000,-
16. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah minimal 5 tahun
bermaterai Rp. 6.000,-
17. Surat Pernyataan sanggup menempuh pendidikan S1 yang sesuai dengan
kompetensi jabatannya dan bermaterai Rp. 6.000,-;
18. Surat Pernyataan yang mengangkat pertama kali sebagai Tenaga PTT;
19. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari UPTD bagi Tenaga PTT.