FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta Tanggal/Waktu : _____________, ____________

:

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

3.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi KKNI level II Elektronika Industri kluster Operator Sistem Pengendali Elektronika

1. Kode Unit Kompetensi IJE.UM01.001.01

Judul Unit Kompetensi Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Elemen 1. Mengidentifikasi potensi bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memeriksa keadaan tempat dan
1 lingkungan kerja untuk mengetahui dengan pasti
potensi resiko keadaan kecelakaan yang bisa terjadi?
Apakah Anda dapat memberi proteksi atau
menyingkirkan, Bahan ataupun barang yang
2 berpotensi menimbulkan bahaya di tempat kerja
sehingga resiko bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin?
Apakah Anda dapat memelihara Tempat kerja agar
tetap bersih, aman dan nyaman serta terhindar dari
3 bahan dan barang yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi aman dari bahaya yang
mungkin timbul?
Apakah Anda dapat menempatkan bahan dan barang
4
yang berbahaya di tempat yang sudah ditentukan

Elemen 2. Mengevaluasi bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menentukan dampak dari
kecelakaan kerja ditentukan agar
1
dapat dilakukan antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

1
 Apakah Anda dapat menghindari pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko kecelakaan kerja,
2
sehingga kecelakaan kerja dapat ditekan sekecil
mungkin?

Elemen 3. Mengendalikan bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menerapkan Prosedur K-3 untuk
1 pengendalian bahaya dan resiko kecelakaan kerja
secara konsisten?
Apakah Anda dapat menjalankan semua prosedur
2 terkait dengan pencegahan K-3 di lingkungan kerja
dengan patuh?
Apakah Anda dapat memakai Alat Pelindung Piri (APD)
3 dengan benar dan alat pengaman kerja (APK)
digunakan sesuai dengan ketentuan K-3?

Elemen 4. Meningkatkan kepedulian terhadap pelaksanaan K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengikuti sosialisasi K-3 dengan
1
baik?
Apakah Anda dapat mengikuti penjelasan (briefing) K-3
2 secara berkala dengan baik?

Apakah Anda dapat melaksankaan K-3 dengan partisi

3
aktif?

Elemen 5. Membuat laporan pelaksanaan K-3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat membuat Laporan pelaksanaan
1
K-3 sesuai prosedur kerja?
Apakah Anda dapat menyampaikan laporan
2 pelaksanaan K-3 disampaikan kepada pihak terkait?

2. Kode Unit Kompetensi IJE.UM01.007.01

Judul Unit Kompetensi Menggunakan Alat Tangan untuk Kelistrikan
Elemen 1. Menyiapkan peralatan tangan untuk kerja kelistrikan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
1 peralatan tangan untuk kerja kelistrikan dari jenis dan
jumlah serta spesifikasi sesuai dengan kebutuhan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

2
 Apakah Anda dapatmempersiapkan kelaikan alat
2 tangan untuk dipergunakan dengan menggunakan
prosedur yang ditetapkan?
Apakah Anda dapat menempatkan peralatan tangan
3 pada area kerja untuk siap digunakan sesuai dengan
SOP?

Elemen 2. Menggunakan peralatan tangan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memahami teknik penggunaan
peralatan tangan kerja kelistrikan sesuai dengan
1
manual/pedoman penggunaan peralatan yang
berlaku?
Apakah Anda dapat menggunakan peralatan tangan
dalam pekerjaan perbaikan kelistrikan sesuai dengan
2 masing-masing fungsinya dengan teknik penggunaan
sesuai dengan manual/pedoman penggunaan alat
yang berlaku?

Elemen 3. Pemeliharaan/servis pada peralatan dan perlengkapan tempat kerja.

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memeriksa peralatan dan
1 perlengkapan berdasarkan ketentuan pabrik, untuk
memastikan kondisi kerja yang aman?
Apakah Anda dapat member tanda, memisahkan,
memperbaiki kerusakan dan keausan peralatan dan
2
perlengkapan ditempat kerja dan melaporkannya
kepada supervisor?
Apakah Anda dapat merawat dan memelihara
peralatan/perlengkapan sesuai jadwal pabrik untuk
3
memastikan operasi yang aman dan benar dalam
batasan ntanggung jawab?
Apakah Anda dapat menyimpan peralatan dan
perlengkapan ditempat yang ditetapkan dan
4
diadministrasikan sesuai dengan prosedur yang
berlaku?

3. Kode Unit Kompetensi IJE.UM01.008.01

Judul Unit Kompetensi Menggunakan Alat Ukur Dan Alat Uji
Elemen 1. Menyiapkan peralatan ukur dan uji kerja kelistrikan/elektronika
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peralatan ukur
1 dan peralatan uji untuk pekerjaan perbaikan kelistrikan
dan elektronika sesuai dengan kebutuhan.?
Apakah Anda dapat memahami prinsip kerja masing-
2 masing peralatan ukur dan peralatan uji serta alat
bantu sesuai dengan manual masing-masing?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

3
 Apakah Anda dapat memeriksa kelaikan peralatan
untuk dipakai dalam pekerjaan perbaikan sesuai
3
dengan prosedur yang ditetapkan dalam manual
masing-masing peralatan?
Apakah Anda dapat melakukan kalibrasi apabila terjadi
penyimpangan parameter pada peralatan ukur,
4
peralatan uji dan peralatan bantu sesuai dengan
kewenangan dan tanggungjawab yang dimiliki?
Apakah Anda dapat tindakan pencegahan kecelakaan
5 kerja sesuai dengan SOP yang berlaku untuk
penggunaan peralatan ukur dan uji kelistrikan?

Elemen 2. Menggunakan alat ukur Multimeter/Tang Amper

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menghidupkan Multimeter,
mengeset dan mengatur pada range sesuai dengan
1
keperluan pengukuran yang akan dilakukan sesuai
dengan manual pabrikan?
Apakah Anda dapat menempatkan bagian atau
2 komponen yang akan diukur pada posisi aman sesuai
dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat melakukan pengukuran pada
3 bagian atau komponen yang akan diukur dengan
teknik dan prosedur sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat membaca hasil pengukuran dan
4 dicatat menggunakan formulir yang ditetapkan?
Apakah Anda mematikan multimeter dengan langkah
5 kerja dan prosedur sesuai dengan manual pabrik?

Elemen 3. Menggunakan alat ukur Osciloscope

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menghidupkan Osciloscope,
mengeset dan mengatur pada range sesuai dengan
1
keperluan pengukuran yang akan dilakukan sesuai
dengan manual pabrikan?
Apakah Anda dapat menempatkan bagian atau
2 komponen yang akan diukur menggunakan osciloscope
pada posisi aman sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat melakukan pengukuran pada
3 bagian atau komponen yang akan diukur dengan
teknik dan prosedur sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat membaca hasil pengukuran
4 menggunakan oscilloscope dan dicatat menggunakan
formulir yang ditetapkan?
Apakah Anda mematikan osciloscope dengan langkah
5 kerja dan prosedur sesuai dengan manual pabrik?

Elemen 4. Menggunakan alat ukur Insulation Tester

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

4
 Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menghidupkan Insulation tester,
mengeset dan mengatur pada range sesuai dengan
1
keperluan pengukuran yang akan dilakukan sesuai
dengan manual pabrikan?
Apakah Anda dapat menempatkan bagian atau
2 komponen yang akan diukur menggunakan Insulation
tester pada posisi aman sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat melakukan pengukuran pada
3 bagian atau komponen yang akan diukur dengan
teknik dan prosedur sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat membaca hasil pengukuran
4 menggunakan Insulation tester dan dicatat
menggunakan formulir yang ditetapkan?
Apakah Anda mematikan Insulation tester dengan
5 langkah kerja dan prosedur sesuai dengan manual
pabrik?

4. Kode Unit Kompetensi IJE.UM01.010.01

Mempersiapkan dan Menginterpretasikan
Judul Unit Kompetensi
Gambar Teknik
Elemen 1. Menyiapkan gambar teknik
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan Dokumen /lembar
1 gambar teknik yang akan digunakan untuk melakukan
pekerjaan?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Kamus/kumpulan
2 kode/lambang gambar teknik yang akan digunakan
untuk melakukan pekerjaan?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Buku kumpulan
daftar komponen dan spesifikasi dari komponen
3
elektronika dan listrik serta mekanik yang akan
digunakan untuk melakukan pekerjaan?

Elemen 2. Membaca gambar teknik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi dasar-dasar
1 prinsip kerja pneumatic dan elektro pneumatic sesuai
dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat membaca gambar teknik yang
2 terdiri dari komponen-komponen rangkaian pneumatic
dan elektro pneumatic sesuai dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat memeriksa kebenaran dari
symbol-simbol komponen rangkaian pneumatic dan
3
elektro pneumatic menggunakan catalog sesuai
dengan manual pabrik?
Apakah Anda dapat memahami prinsip kerja rangkaian
4 pneumatic dan elektro pneumatic?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

5
 Elemen 3. Membuat catatan hasil pembacaan gambar teknik
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi alur proses kerja
1 rangkaian pneumatic dan elektro pneumatic sesuai
dengan prinsip kerja rangkaian?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi fungsi masing-
2 masing bagian dari rangkaian pneumatic dan elektro
pneumatic sesuai dengan prinsip kerja rangkaian?
Apakah Anda dapat membuat catatan pembacaan
3 gambar teknik pada lembar gambar rangkaian
pneumatic dan elektro pneumatic?

5. Kode Unit Kompetensi C.282900.002.01

Judul Unit Kompetensi Mengoperasikan Peralatan Pneumatik

Elemen 1. Menyiapkan aktifitas pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur
pengoperasian peralatan dan komponen
1
pneumatik/elektropneumatik sesuai prosedur
pengoperasian?
Apakah Anda dapat menyiapkan dokumen data pabrik
(datasheet) untuk peralatan dan komponen
2
pneumatik/elektropneumatik sesuai prosedur
persiapan.?
Apakah Anda dapat menyiapkan dokumen rangkaian
3 peralatan dan komponen
pneumatik/elektropneumatik sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan K3 Industri
4 sesuai prosedur K3.?
Apakah Anda dapat menyiapkan buku operasional
5 peralatan dan komponen (logbook) sesuai prosedur
standar?
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan dan
6 perkakas pendukung pengoperasian sesuai
kebutuhan spesifikasi pekerjaan?
Apakah Anda dapat menyiapkan seluruh aktivitas kerja
7 sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan aktivitas kerja yang
8 tidak sesuai kepada pengawas yang berwenang?

Elemen 2. Memeriksa kondisi rangkaian peralatan dan komponen pneumatik/elektropneumatik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

6
 Nomor (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Bukti-bukti
K BK V A T M
KUK Pendukung
Apakah Anda dapat melaporkan Keadaan yang tidak
normal pada peralatan/ komponen
1
pneumatic/elektropneumatik dilaporkan kepada
petugas yang berwenang.?
Apakah Anda dapat memeriksa kondisi interkoneksi
2
dan selang pneumatic sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat memeriksa kondisi interkoneksi
3 dan kelistrikan elektropneumatic sesuai prosedur
standar?
Apakah Anda dapat memeriksa peralatan dan
4 komponen pneumatic/elektropneumatik sesuai
dengan prosedur pemeriksaan peralatan?
Apakah Anda dapat melaporkan kejanggalan/
kerusakan pada peralatan/ komponen
5
pneumatic/elektropneumatik dilaporkan kepada
petugas yang berwenang.?

Elemen 3. Melaksanakan set-up tekanan udara

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengeset Tekanan udara
1 kompresor diset sesuai yang dipersyaratkan pada
dokumen operasional dan prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan peralatan dan
2 komponen otomatis kompresor yang tidak bekerja
sesuai prosedur pelaporan?

Elemen 4. Menguji dan mengoperasikan peralatan dan komponen pneumatik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat melakukan Start-up peralatan dan
1
Komponen dilaksanakan sesuai prosedur standar ?
Apakah Anda dapat menguji Kinerja peralatan dan
2 Komponen rangkaian pneumatik/elektropneumatik
sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan gangguan peralatan
3 dan komponen sesuai prosedur pelaporan?

Elemen 5. Mengembalikan area kerja ke kondisi semula

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mematikan peralatan sesuai
1
dengan prosedur satandar?
Apakah Anda dapat membersihakan peralatan dan
2 Komponen rangkaian pneumatik/elektropneumatik
sesuai prosedur standar?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

7
 Apakah Anda dapat membersihakan tempat kerja
3 sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat mengembalikan alat bantu,
peralatan dan Komponen rangkaian
4
pneumatik/elektropneumatik ke tempat penyimpanan
sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan hasil opersional
peralatan dan Komponen rangkaian
5
pneumatik/elektropneumatik kepada pihak yang
berwenang sesuai prosedur laporan?

6. Kode Unit Kompetensi C.282900.015.01

Judul Unit Kompetensi Mengoperasikan Sistem Pneumatik

Elemen 1. Menyiapkan aktifitas pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memahami dokumen instalasi dan
prosedur pengoperasian sistem
1
pneumatik/elektropneumatik sesuai prosedur
persiapan.?
Apakah Anda dapat menyiapkan dan menggunakan
2 peralatan K3 Industri sesuai dengan petunjuk
pemakaian pabrik pembuatnya?
Apakah Anda dapat memahami buku operasional
3 peralatan dan komponen (logbook) dengan benar?
Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan dan
4 perkakas pendukung pengoperasian sesuai
kebutuhan spesifikasi pekerjaan?
Apakah anda dapat melaporkan sesuatu yang tidak
5 normal pada komponen dan peralatan kepada
pengawas yang berwenang?
Apakah Anda dapat memahami seluruh aktivitas kerja
6 sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan aktivitas kerja yang
7 tidak sesuai kepada pengawas yang berwenang?

Elemen 2. Mengecek/memeriksa kondisi sistem pneumatik/elektropneumatik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memeriksa kondisi interkoneksi
1
dan selang pneumatic sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat memeriksa kondisi interkoneksi
2 dan kelistrikan elektropneumatic sesuai prosedur
standar?
Apakah Anda dapat memeriksa semua peralatan dan
komponen pneumatic/elektropneumatik (kompresor,
3 air regulator, filter dan komponen lainnya) sesuai
dengan prosedur pemeriksaan peralatan dan K3
industri?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

8
 Apakah Anda dapat melaporkan kejanggalan/
kerusakan pada peralatan/ komponen
4
pneumatic/elektropneumatik dilaporkan kepada
petugas yang berwenang.?

Elemen 3. Melaksanakan set-up tekanan udara

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menghidupkan kompresor sesuai
1
prosedur kerja?
Apakah Anda dapat mengeset Tekanan udara
2 kompresor diset sesuai yang dipersyaratkan pada
dokumen operasional dan prosedur standar?
Apakah Anda dapat menutup katup udara primer
kompresor dan membuka setelah tekanan udara
3
mencapai kondisi sesuai yang dipersyaratkan pada
dokumen operasional dan prosedur standar?
Apakah Anda dapat memverivikasi peralatan dan
komponen otomatis kompresor yang tidak bekerja
sesuai prosedur pelaporan?

Elemen 4. Menguji dan mengoperasikan sistem pneumatik

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat melakukan Start-up sistem
1 pneumatic/elektropneumatik dilaksanakan sesuai
prosedur standar ?
Apakah Anda dapat menguji Kinerja rangkaian
2 pneumatik/elektropneumatik secara berurutan dan
diamati sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat mencatat kinerja dan penunjukan
3 instrumen ukur (pressure gauge) pada buku
operasional (manual book) sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melakukan pengecekan peralatan
4 pneumatik yang tidak bekerja sesuai yang
dipersyaratkan sesuai prosedur standar?
Apakah Anda dapat melaporkan gangguan peralatan
5 dan komponen sesuai prosedur pelaporan?
Apakah Anda dapat melakukan tindakan pengamanan
6 sistem (emergency stop) sesuai prosedur kerja.
Apakah Anda dapat data hasil pengetesan sistem
7 kepada personel yang tepat sesuai prosedur
pelaporan?
Apakah Anda dapat menyatakan pengetesan
8 dinyatakan sesuai setelah sistem dioperasikan sesuai
dengan prosedur standard?
Apakah Anda dapat selalu mencatat kinerja
9 operasional sistem pada buku operasional (logbook)
sesuai prosedur pencatatan dokumen?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

9
 Elemen 5. Mengembalikan area kerja ke kondisi semula
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mematikan (shuut down) sistem
1 pneumatik/elektropneumatik sesuai dengan prosedur
kerja?
Apakah Anda dapat menyimpan kembali semua alat
2 tangan dan alat ukur ke tempat semula sesuai
prosedur standar?
Apakah Anda dapat Mengidentifikasi/mencatat
kerusakan peralatan, perlengkapan dan komponen
3 yang digunakan dalam bekerja diidentivikasi kepada
petugas yang berwenang sesuai prosedur kerja. sesuai
prosedur standar?
Apakah Anda dapat mersihkan tempat kerja yang telah
4 digunakan dari debu, kotoran dan sampah.
Apakah anda dapat merawat semua komponen,
5 peralatan dan area kerja agar selalu Ringkas, Rapih dan
Resik.
Apakah anda dapat selalu Rajin untuk melakukan
6 kegiatan (Ringkas, Rapih, Resik dan Rawat)
Apakah Anda dapat melaporkan hasil opersional
peralatan dan Komponen rangkaian
7
pneumatik/elektropneumatik kepada pihak yang
berwenang sesuai prosedur laporan?

Rekomendasi : Pemohon :

 Diterima sebagai peserta uji, karena persyaratan Nama

skema terpenuhi

 Tidak diterima sebagai peserta uji, karena persyaratan

Tanda tangan/
skema tidak terpenuhi
Tanggal

Catatan : Asesor :

Persyaratan skema terpenuhi bukti terlampir Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

10