STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama anak : An. D
Jenis kelamin : Laki – laki
Umur : 10 bulan
Alamat : Wanacala
Agama : Islam
Tanggl. pemeriksaan : 24 Mei 2019

B. Identitas Orang tua/ Wali

Nama Ayah : Tn. D
Umur : 40 th
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wanacala
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Wanacala
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
BAB Mencret

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke Puskesmas Kalitanjung dengan keluhan mencret
sejak ± 2 hari yang lalu , pasien menderita mencret dengan frekuensi ±
 3-4 kali sehari dengan konsistensi encer, berwarna kuning kehijauan,
sebanyak gelas kopi, ampas(+), lendir(+), darah(+), bau amis(-), sakit
saat BAB (-). Orang tua pasien merasakan adanya demam sejak 3 hari
SMRS, demam dirasakan tidak terlalu tinggi namun tidak membaik
dan terus menerus, disertai batuk pilek, muntah sebanyak 5x perhari,
isi makanan, dan minuman yang dimakan, keringat dingin(-),
mimisan(-), nyeri menelan (-), kejang(-), meracau(-), menggigil(-),
buang air kecil lancar, nafsu makan tidak berkurang. Selama sakit
pasien masih dapat minum ASI. Sumber air minum keluarga adalah
air minum galon isi ulang dan tidak direbus kembali melainkan
langsung dikonsumsi. Septic tank yang digunakan adalah septic tank
tertutup, digunakan oleh 2 orang dan letaknya jauh dari rumah. Pasien
baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat keluhan serupa pada
anggota keluarga atau lingkungan sekitar pasien disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien baru pertama mengalami sakit seperti ini
 Riwayat kejang demam : disangkal
 Riwayat diare lama : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat batuk pilek : (+) saat usia 6 bulan
 Riwayat oma : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa di anggota keluarga: disangkal
E. Riwayat pengobatan : Disangkal
F. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien menggunakan asuransi BPJS, Ayah pasien bekerja sebagai
pedagang dengan penghasilan tidak menentu setiap harinya,
 sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien menanggung 2
orang anak dan 1 orang istri.
G. Riwayat Higiene
Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk dan berbatasan dengan
sungai dengan sanitasi yang buruk, ventilasi dan pencahayaan di
rumah kurang, orang tua pasien memiliki kebiasaan tidak mencuci
tangan sebelum makan. Pasien diberikan minum dengan
menggunakan air galon isi ulang yang tidak direbus kembali. Saat
akan menetek bagian puting ibu sebelumnya tidak pernah dibersihkan
terlebih dahulu sebelum memberikan ASI langsung kepada pasien.
Dirumah mempelihara kucing dan burung (+)
H. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu sehat selama kehamilan, ANC tiap bulan di bidan Puskesmas,

suntik TT 2x, konsumsi obat (-), merokok (-), pelihara kucing dan
burung (+) . Bayi cukup bulan, BBL : 2900 gram, PBL : 50 cm, lahir
spontan pervaginam, persalinan di bantu bidan, ketuban jernih (+),
asfiksia (-), trauma (-), infeksi (-), konsumsi obat (-)

I. Riwayat Pasca Persalinan

Infeksi (-)
J. Riwayat Imunisasi

a. Hepatitis B saat lahir

b. DPT dengan HB dan Hib di kombo sudah 3 kali, pada usia 2, 3, 4
bulan
c. Polio (ditetes) sudah 4 kali pada usia 1, 2, 3, 4 bulan
d. Campak (di paha) 1 kali, saat usia 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

K. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

BB : 7.8 kg sebelum sakit BB: 8 kg
 PB : 72 cm
Status Gizi:
BB/U : -1sampai dengan -2 SD
PB/U : -1 SD
BB/PB : -2SD
IMT/U : -1 SD
Kesan: status gizi cukup

Riwayat Makan dan Minum

Usia ASI/PASI Buah Bubur Nasi

(bulan) susu tim

0-6 ASI -/- - -

6-8 ASI+SF Sari buah-buahan / Nasi

buah buahan tim
saring
8-10 ASI+SF Pisang, papaya dll Bubur Nasi
susu tim
Kesan : asupan makanan sesuai usia

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Anak tampak rewel
Kesadaran : compos mentis
BB : 7.8 kg, PB : 72cm
Vital sign :
a. Nadi : 100x/m
b. RR : 32x/m
c. Suhu : 37,1 oC

A. Status Generalis
1. Kepala : Normocepal, bekas trauma (-), benjolan abnormal (-
), distribusi rambut merata, ubun ubun tidak cekung
2. Mata : Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/-
3. Hidung : Epitaksis (-) , nafas cuping hidung (-) , sekret (-).
4. Mulut :Kering, sianosis (-), selaput lendir tidak kering, lidah
kotor dengan tepi kemerahan (+), tremor (-).
5. Leher : Simetris, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar, trakea di tengah.
6. Thoraks
 Pulmo :
anterior :
 Inspeksi : tidak tampak retraksi, luka atau bekas luka pada
dinding thorax anterior, simetris (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru paru kanan dan kiri
 Auskultasi : VBS +/+ wheezing -/-, ronchi -/-
posterior :
 Inspeksi : tidak tampak retraksi, luka atau bekas luka pada
dinding thorax posterior, simetris (+), tidak tampak skoliosis,
kifosis, lordosis
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru paru kanan dan kiri
 Auskultasi : VBS +/+ wheezing -/-, ronchi -/-

Cor :
anterior :
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ics 4 di LMCS, kuat
angkat, reguler, isi penuh
 Perkusi : Batas kiri jantung pada ics 4 LMCS, batas kanan
jantung pada ics 4 LPSD, batas pinggang jantung ics 2 LPSS
 Auskultasi : Gallop (-) , murmur (-), irama reguler (+)
 7. Abdomen :
Inspeksi : datar, distensi (-)
Auskultasi :bising usus (+), Peningkatan bunyi peristaltik
(-) 22x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-),
hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit/turgor
kulit kembali lambat.
8. Ekstrimitas :
Superior : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Inferior : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
9. Genital : Penis, perineum, pubis dalam batas normal
10. Anus : Tidak terdapat kemerahan pada regio anal

IV. DIAGNOSIS BANDING

a. Diare akut dysentriform + Dehidrasi sedang
b. Diare akut dysentriform + dehidrasi sedang + susp. Anemia

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

Leukosit 8,0 103µL 6,0 N

% Eos 0 % 2-4 ↓

% Baso 0 % 0-1 N

#Neutrofil 0 103µL 3-5 ↓

batang
# Neutrofil 57 % 50-80 N
segmen

# Lymph 34 103µL 25 - 40 N

# Mono 8 103µL 2-8 N

Hemoglobin 12 g/dL 13,50 - ↓

17,50
Hematokrit 31 % 36,00 – ↓
48,00
Trombosit 401 mm3 150- ↑
400
MCV 73 fL 70,00 - N
86,00
MCH 23 Pg 23,00 - N
31,00
MCHC 32 g/dL 32,00 - N
36,00
Eritrosit 3 mm3 3,6 - N
5,2
RDW-SD 33,4 fL 29,0 – N
46,0
RDW-CV 11,7 % 11,60 - N
14,60

B. Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

 Na 133 mg/dl 138 – ↓
145
K 6,35 mg/dl 5,6 – N
12,0
Cl 101,9 Mg/dl 98-106 N

Ca 10,0 Mg/dl 8,8-108 N

C. Pemeriksaan tinja:

Pemeriksaan Hasil Normal

MAKROSKOPIS

Warna Kuning kehijauan Coklat muda - coklat

Bau Khas Khas

Konsistensi lembek Agak lunak dan

berbentuk

Lendir Positif (+) Negatif

Darah positive Negatif

MIKROSKOPIS

Leukosit 0-1/lpb Negatif

Eritrosit 0-1/lpb Negatif

Epitel Normal Normal

Lemak 3-5/lpb 2-7/lpb

 Sisa Makanan

Serat Daging Negatif Negatif

Serat Tumbuhan 0-2/lpb 0-4 /lpb

Amoeba

Tropozoit Negatif Negatif

Kista E. coli (+) Negatif

Parasit & Telur Cacing

- Ascaris Negatif Negatif

- Tricuris trichura Negatif Negatif

- Enterobius Negatif Negatif

vermicularis

- Ancylostoma Negatif Negatif

Bakteri Positif 2 (++) Negatif

Sel Ragi Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Benzidin test (+) Negatif

VI. RESUME
Pasien dibawa ke UGD RS Waled dengan keluhan diare sejak ± 4
hari yang lalu SMRS, pasien menderita mencret dengan frekuensi ± 3-
4 kali sehari dengan konsistensi encer, berwarna kuning kehijauan,
sebanyak gelas kopi, disertai lendir, darah dan ampas, bau amis, sakit
saat defekasi disangkal. Pasien merasakan adanya subfebris, disertai
cough, nausea, vomitus sebanyak 5x perhari, isi makanan, dan
minuman yang dimakan, keringat dingin(+), epistaksis, disfagia,
 seizure, meracau, menggigil semuanya disangkal, miksi lancar, nafsu
makan tidak berkurang. Selama sakit pasien masih dapat minum ASI.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak gelisah dan rewel, Konjungtiva
anemis dextra dan sinistra, turgor kulit kembali lambat. Pada hasil
laboratorium anemia normositik normokrom dan benzidine test (+)

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dysentriform tanpa dehidrasi sedang

VIII. PENATALAKSANAAN
Cairan : Pemberian pertama : Infus RL 250cc/ jam (mikro)
Pemberian 5 Jam : Infus RL 550cc/5jam
ASI
Medikamentosa :
 Zinc syr 1 x 20 mg selama 10-14 hari berturut-turut.
 Cotrimoxazol syr 2 x 1 cth
 Oral Rehidration Solution 585 mL dalam 3 jam pertama dan 78 mL
setiap diare
 Probiotik 2x1bungkus/hari

 Non Farmakologi :
 Orang tua bayi diberikan pengetahuan tentang penyakit yang
dialami anaknya.
 Orang tua harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di
rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan
daripada biasanya ASI tetap diberikan, bagaimana mencegah
kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, menjaga
kebersihan tangan, tempat makan bayi, penyediaan air
minum yang bersih dan mengapa tindakan-tindakan ini
 penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda
menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas
kesehatan.

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam