Cantik Maharendra Putri

201720401011108
DM Mata F29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. M Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dadi Tunggal. Ploso
Umur : 54 tahun
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING
SUMMARY OF DATABASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas - Laki laki 58 tahun Keratitis Keratitis - 1. Hervis 5 dd gtt I OD 1. Keluhan 1.Menjelaskan
Nama : Tn. M - OD kabur dan HSV 2. Acyclovir 5 x 400mg pasien kepada pasien dan
Usia : 58 th merah 3. Lyteers 5 dd gtt I OD 2. Visus keluarga mengenai:
Anamnesis: - OD fotofobia 4. Tropin diberikan 1x 3. Segmen - Penyakit
KU: Mata kanan merah dan - OD epifora 5. Kontrol tiap 1 mgg anterior - Terapi
kabur - OD blefarospasme - Pemeriksaan
RPS: Pasien datang ke poli - VOD 0,16 ph (+) penunjang
- Komplikasi
mata RSUD Jombang dengan 0,5
- Prognosis
keluhan mata kanan merah, - VOS 0,8 ph (+) 2. Menjelaskan
kabur dan berair. Keluhan 1,0 kepada pasien
dirasakan pasien semenjak 1 - TOD: 15 mmHg untuk rutin
minggu yang lalu. Pasien juga - TOS: 17 mmHg meminum obat dan
mengeluhkan bila malam Pmx Segmen tetes mata
terasa silau.. Anterior OD/OS: 3.Menjelaskan
RPD: DM (-), HT (-)  Palpebra Sup kepada pasien
RPK: DM (-), HT (-) Edema +/- untuk menghindari
RSos: - Spasme +/- aktivitas mengucek
Riw. Pengobatan : - Hiperemi +/- - mata
 Konj. Palpebra 4.Menjelaskan
Pemeriksaan Fisik :
hiperemi/dbn
Status Generalis kepada pasien
 Konj. Bulbi
TD 110/70 mmHg untuk menjaga
PCI+/dbn
HR 80x/ menit higienitas mata
 Kornea sedikit
RR 20x/ menit
keruh/dbn
T 36.5’C
Fluoresin Test
Status Oftalmologis
Visus Natural OD
VOD 0,16 ph (+) 0,5
VOS 0,8 ph (+) 1,0
Segmen Anterior ODS
 Palpebra Sup
Edema +/- Didapatkan
Spasme +/- gambaran infiltrate
Hiperemi +/- dendrit pada kornea
 Palpebra Inf dbn/dbn ditandai dengan
 Konj. Palpebra gambaran seperti
hiperemi/dbn ranting pohon
 Konj. Bulbi PCI+/dbn berwarna hijau
 Kornea sedikit keruh/dbn dengan
 COA dalam/dalam menggunakan
 Pupil dbn/dbn cahaya biru.
 Iris dbn/dbn Pmx Sensibilitas
 Lensa dbn/dbn Kornea:
Fluoresin Test Sensibilitas
OD menurun

Didapatkan gambaran infiltrate

dendrit pada kornea ditandai
dengan gambaran seperti
ranting pohon berwarna hijau
dengan menggunakan cahaya
biru.
Pmx Sensibilitas Kornea
Sensibilitas menurun
TIO
TOD: 15 mmHg
TOS: 17 mmHg