CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI

PENINGKATAN KUALITAS PROGRAM IMUNISASI

I. ADMINISTRASI PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL IMUNISASI

Hasil Evaluasi
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
Apakah hasil imunisasi selalu ditulis di buku KIA sesuai
1.
dengan tanggal pelaksanaan imunisasi / Posyandu ?
Apakah hasil imunisasi langsung ditulis di Kohort dan tidak
2.
ditulis di buku bantu sebelumnya?
Apakah pencatatan hasil imunisasi di buku KIA sama
3.
dengan di Kohort ?
Apakah pelaporan hasil imunisasi dari Kohort sama dengan
4.
yang ada dilaporan progremer imunisasi?(jumlah LIL)
Apakah petugas memberi tanda contreng di kohort setiap
5.
bayi yang telah mendapat LIL ?
6. Apakah petugas tidak melakukan Invalidose ?
 Imunisasi Bayi
a. Pentavalen 1 < 2 bulan
b. Interval waktu pemberian < 28 hari
c. MR < 9 bulan
 Imunisasi Batita ( Lanjutan )
a. Pentavalen 4 < 18 bln ( 12 bulan dari DPT/ Pent 3 )
b. MR 2 < 18 bln (6 bln dari Campak/MR bayi )
Apakah petugas melakukan skrening status TT WUS baik
7.
Bumil maupun Non Bumil ? ( ada Form skrening TT WUS)
Apakah hasil skrening status TT WUS Bumil dicatat di
8.
kolom 23 Kohort dengan mencantumkan tgl, bln dan tahun?
Apakah hasil imunisasi TT WUS Bumil dicatat di kolom 24
9.
Kohort dengan mencantumkan tgl, bln dan tahun?
Apakah jumlah pelaporan status TT Bumil kolom 23 sama
10.
dengan jumlah laporan K1 di KIA
II. MANAJEMEN PENGELOLAAN VAKSIN

Hasil Evaluasi
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
Apakah Vaccine Carrier yang digunakan petugas sesuai
1.
standart?
Apakah pengambilan vaksin dilakukan oleh pengelola
2.
vaksin /programmer imunisasi?
Apakah pengambilan vaksin dilakukan pada saat jadual
3.
posyandu?
Apakah pelarut yang akan dipakai dimasukkan vaccine
4.
Refregerator 12 jam sebelumnya ?
Apakah penataan Vaksin dalam vaccine carrier sudah
5.
memperhatikan sifat masing-masing vaksin?
Apakah jumlah coolpack sesuai dengan volume vaccine
6.
carrier?
Apabila semua sasaran imunisasi ada, apakah petugas
7.
membawa pelarut BCG ,pelarut MR , pipet vaksin Polio?
Apakah petugas selalu memperhatikan VVM dan tanggal
8.
kadaluwarsa sebelum melakukan vaksinasi ?
Apakah petugas mencatat tanggal dan jam di label vaksin
9.
saat mengoplos/ membuka vaksin?
Apakah vaksin yang mengandung unsur T ( Pentabio, Td,
10.
TT, DT ) digenggam terlebih dahulu sebelum digunakan ?
Apakah sebagian sisa vaksin tidak digunakan untuk
11.
imunisasi di rumah / BPS?
 III. SAFE INJECTION

Hasil Evaluasi
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah imunisasi dilakukan di Posyandu sesuai jadual ?
2. Apakah ada SOP pelayanan Imunisasi?
3. Apakah petugas melakukan KIE pada ibu baita tentang LIL,
PD3I dan KIPI sebelum vaksinasi? ( wawancara ibu Balita )
4. Apakah petugas membawa perlengkapan imunisasi ?
a. Handscoon
b. Kapas DDT
c. Obat Emergency / KIPI Kit
d. Safety box
e. Blangko KIPI
f. Blangko Inform consent
Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah
5.
melakukan kegiatan imunisasi?
6. Apakah petugas memakai handscoon saat vaksinasi ?
7. Apakah petugas melakukan imunisasi pada lokasi dan posisi
yang benar ? (Observasi / wawancara dengan ibu balita )
a. Hb Uniject intramusculer di paha kiri
(anterolateral ) 1 kali
b. BCG intracutan di lengan kanan (musculus
deltoideus) 1 kali (check lengan bayi )
c. Pentavalen bayi intramusculer
di paha (anterolateral ) 3 kali
d. IPV intramusculer di paha (anterolateral ) multiple
injeksi ( pentabio + bOPV) 1 kali
e. bOPV 2 tetes dengan sudut kemiringan 45⁰  4 kali
f. MR subcutan ( sudut kemiringan 45⁰) di lengan kiri
(musculus deltoideus) 1 kali
g. Pentavalen lanjutan intramuscular di lengan
(musculus deltoideus) 1 kali
h. MR lanjutan subcutan ( sudut kemiringan 45⁰) di
lengan kiri (musculus deltoideus) 1 kali
8. Apakah petugas tidak melakukan re-capping ?

9. Apakah bekas alat suntik dimasukkan ke safetybox?

10. Apakah tersedia tempat sampah non medis?
11. Apakah dosis Paracetamol diberikan 10 mg / BB / minum
12. Apakah petugas memberitahukan pada ibu balita untuk
segera melaporkan secepatnya apabila terjadi KIPI ?

Supervaisor ………………., tgl………………………….2017

Dinas Kesehatan Kab Blitar Bidan Desa……………………………..

……………………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP/NPTT.
Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………….

……………………………………………….
NIP.