PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No.56 Gandusari Telp (0342) 5691617 kode Pos 66187
Email : pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI

KABUPATEN BLITAR
NOMOR : 440/ /409.104.12/SK/ 2018

TENTANG

JUDUL
DI UPT PUSKESMAS GANDUSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI

Menimbang : a. bahwa
b. bahwa
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud dalam huruf (a)
dan (b) diatas, maka perlu menetapkan keputusan kepala
puskesmas tentang.

Mengingat : 1. ………….;
2. ………….;
3. (diurutkan berdasarkan hierarki tata urutan perundang-undangan
UU No. 11 Tahun 2012 tentang Tata Urutan Perundang-
undangan).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TENTANG

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapkan di : Gandusari
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Gandusari,

drg. ANGGIT DITYA PUTRANTO

NIP. 19820309 200901 1 005