PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KESAMBI
Jl. Sudarsono No. 04 Telp. (0231) 211548 Cirebon

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI
NOMOR 800 / / Pusk Ksb
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN TAHUN 2017
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KESAMBI
KOTA CIREBON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan Program

Indonesia Sehat diperlukan data dan informasi keluarga yang
dilaksanakan secara terintegrasi melalui pendataan keluarga
bidang Kesehatan;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan cakupan dan mutu data hasil
pendataan keluarga bidang kesehatan perlu menetapkan Tim
Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan Tahun 2017;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421 );
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor33 Tahun 2012 Tentang Pemberian
Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan

Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2013 Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-1019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011
tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 755);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 825);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 403);
 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang
Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21

Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pendanaan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.

Memperhatikan : Surat Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

KG.01.08/Menkes/148/2017 Perihal Pemberitahuan Pelaksanaan
Pendekatan Keluarga ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : Membentuk Tim Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan Tahun 2017

Wilayah UPT Puskesmas Kesambi Kelurahan Kesambi Kecamatan
Kesambi Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat

Kedua : Menugaskan Tim dimaksud dalam diktum pertama untuk melaksanakan

Kegiatan Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tingkat
Kelurahan Kesambii Kecamatan Kesambi Kota Cirebon Provinsi Jawa
Barat

Ketiga : Adapun tugas dari Tim Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun
2017 Wilayah UPT Puskesmas Kesambi Kelurahan Kesambi
Kecamatan Kesambi Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat
adalah sebagai berikut :
Penanggung Jawab/ Kepala Puskesmas :

1. Bertanggung secara keseluruhan kegiatan pendataan keluarga

bidang kesehatan di wilayah kerja yang dilakukan oleh tim
2. Mengarahkan, membimbing, mengawasi, dan membagi tugas tim
Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun 2017 Wilayah UPT
Puskesmas Kesambi Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesambi
Kabupaten / Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat.
3. Menerima laporan hasil pendataan, pengolahan data, analisa
sementara data dan masalah serta hambatan pelaksanaan kegiatan.
4. Melakukan analisa data dan menindaklanjuti hasil kegiatan dari
Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun 2017 Wilayah UPT
Puskesmas Kesambi Kelurahan Kesambi Kecamatan Kesambi
Kabupaten / Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat sesuai prosedur serta
ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas.
5. Melaporkan kegiatan ke Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Administrator PIS PK Puskesmas :

1. Melaksanakan administrasi sistem KS Tingkat Puskesmas;

2. Membuat akun pengguna lainnya di Tingkat Puskesmas
yaitu akun Kepala Puskesmas, Supervisor, dan pengumpul data /
surveyor;
3. Berkewenangan melakukan perubahan ( editing) terhadap data

hasil input yang dilakukan oleh para pengumpul data / surveyor;

4. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan penilaian IKS
dan cakupan indikator Keluarga Sehat Tingkat RT, RW,
Kelurahan dan Kecamatan;
5. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan perencanaan
tindak lanjut analisis IKS dan cakupan indikator Keluarga Sehat
wilayah sesuai ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas;

Supervisor PIS PK Puskesmas :

1. Melaksanakan review terhadap kinerja para pendata/surveyor di

lapangan;
2. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan penilaian IKS dan
cakupan indikator Keluarga Sehat Tingkat RT, RW, Kelurahan dan
Kecamatan;
3. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan perencanaan tindak
lanjut analisis IKS dan cakupan indikator Keluarga Sehat wilayah
sesuai ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas;
 Pengumpul Data /surveyor /Pembina Keluarga :

1. Melaksanakan kunjungan rumah dalam rangka pendataan keluarga

bidang kesehatan baik pendataan PIS PK maupun pendataan
lainnya didampingi atau tidak didampingi kader kesehatan wilayah
setempay;
2. Melaksanakan input data /entri data kuesioner PIS PK;
3. Merekap hasil pendataan per wilayah RT, RW, Kelurahan;
4. Melaksanakan intervensi awal dan atau intervensi lanjutan ke
keluarga;
5. Melaksanakan pembinaan keluarga di wilayah binaannya secara
berkesinambungan dan berkelanjutan
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala puskesmas selaku
penangung jawab kegiatan secara keseluruhan;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 01 April 2017
---------------------------------------------

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI

dr.Sulfianty Irfan
NIP. 19740629 200604 2 010
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI KOTA CIREBON
NOMOR : 800 / / Pusk Ksb
TANGGAL : 01 April 2017
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KESAMBI

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KESAMBI KOTA CIREBON TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB : KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI KOTA CIREBON

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN :

NO NAMA NIP JABATAN

Hj. Efni Leli, SKM, M.Kes 19590908 198003 2 008

1 Admin

dr. Sulfianty Irfan,MM 19740629 200604 2 010

2 Kepala Puskesmas

Arief Riadi Febisantoso 19650209 198512 1 002

3 Supervisor

Ila Karmila, A.M.Keb. 19800723 200701 2 007

4 surveyor

Sri Nuryani, A.Md.Keb. 19780605 200604 2 019

5 surveyor
Hj.Jamiatu Rokhmah, S.ST, M.Kes 19640807 198312 2 001
6 surveyor
Nining Setianingsih, SKM. 19660506 198803 2 008
7 surveyor
Hj. Efni Leli, SKM, M.Kes 19590908 198003 2 008
8 surveyor

Endah Nur Wulan, AMKG 19870410 200902 2 002

9 surveyor

Kokom Komalasari,AM.Keb 19840225 201704 2 001

10 surveyor

Eha Rostati Sehati 19680411 198803 2 009

11 surveyor

Lin Suhria Noviyanti, S.Kep. 19801108 200801 2 005

12 surveyor
Muhamad Achud,SE 19700416 199103 1 003
13 surveyor

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI

dr.Sulfianty Irfan
NIP. 19740629 200604 02 010