LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Muhammad Nur Arifin
NIM 122011101023

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

KSM PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Muhammad Nur Arifin
NIM 122011101023

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 2

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Muhammad Nur Arifin

NIM : 122011101023
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. HF
Umur : 34 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Dr. Wahidin RT 04/013, Desa
Balung Lor, Jember
No. RM : 108520
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : Home visit 29 Oktober 2017

Home Visite ( 29 Oktober 2017)

Jln. Dr. Wahidin RT 04/013, Desa Balung Lor, Jember
Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Pasien masih jarang bicara dan lebih senang sendiri.
 3

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang pasien sedang memasak. saat disalami pasien
menjawab salam dan bersalaman dengan pemeriksa. Pasien mengenakan
pakaian sesuai dengan jenis kelamin (daster). Dirumah pasien tinggal dengan
suami, nenek dan 5 orang anak, saat ditanyakan mengenai keadaannya
sekarang, pasien mengatakan tidak ada keluhan. saat ditanya apakah pasien
rajin mengonsumsi obatnya pasien mengatakan iya, dan menagatakan bahwa
ia takut bila penyakitnya kambuh kembali. Kemudian pemeriksa menanyakan
apa yang dirasakan bila pasien merasa akan kambuh, pasien mengatakan
tangan dan kakinya panas.
saat ditanya apa saja yang dulu pasien keluhkan, pasien hanya mengatakan
bahwa dulu tangannya sering gemetar. Kemudian pemeriksa menanyakan
apakah dulu pasien merasa takut untuk keluar rumah dan berinteraksi dengan
lingkungan, sulit tidur, emosinya mudah berubah, kadang tiba-tiba sedih,
tiba-tiba senang (tertawa), dan kadang tiba-tiba marah, sering bicara sendiri,
bila diajak bicara jawabannya tidak nyambung, dan sering melamun, sering
membawa sampah dari luar dan membakarnya di rumah, dan sering tidur di
rumah kosong (informasi keluhan didapat dari keluarga saat menunggu
pasien selesai memasak) pasien menjawab “iya”.
saat ditanya apa yang dulu membuat pasien takut untuk keluar rumah,
pasien mengatakan tidak tahu. saat ditanya apakah pasien sedih karena
ditinggal ayah dan ibu pasien (informasi didapat dari keluarga) mengatakan
iya. saat ditanya dulu sulit tidurnya seperti apa, pasien mengatakan sulit untuk
memulai tidur, saat ditanya mulai jam berpa pasien tidur pasien lupa. saat
ditanya dengan siapa dulu pasien sering bicara, pasien mengatakan tidak tahu,
saat ditanya apa yang sering pasien lamunkan, pasien menjawab tidak tahu,
dan saat ditanya kenapa dulu pasien sering membawa sampah dari luar dan
membakarnya di halaman rumah pasien menjawab tidak tahu. saat ditanya
apa yang membuat pasien sering tidur di rumah kosong pasien menjawab
tidak tahu. Saat ditanya apakah pasien dulu sering mendengar bisikan-bisikan
 4

dan melihat bayangan pasien menjawab tidak ingat. Saat pasien ditanya satu
persatu apakah keluhan-keluhan yang telah disebutkan diatas masih ada
pasien mengatakan sudah tidak ada yang dikeluhkan.

Heteroanamnesis
Menurut nenek, anak pertama, dan suami pasien, kondisi pasien sejak
mendapatkan pengobatan dari RSD Soebandi hampir 2 tahun yang lalu ini hingga
sekarang sudah jauh lebih baik, pasien sudah mampu merawat dirinya, suami dan
kelima anaknya. Pasien mandi 2 kali sehari, kemudian memandikan 2 anaknya
yang masih berumur 3 tahun dan 4 tahun. Setiap pagi pasien memasak, mencuci
dan bersih-bersih rumah. Pasien juga sholat 5 waktu dan pasien rutin mengaji 1
hari 1 juz. Pasien juga kadang mengikuti pengajian di sekitar rumahnya bila
diajak neneknya. Keluarga masih mengeluhkan bahwa pasien masih lebih banyak
diam, bila bicara ekspresi muka pasien hanya datar, dan tidak pernah terlihat
senang ataupun sedih.
Nenek pasien mengatakan bahwa awalnya pasien mengalami perubahan
perilaku saat berusia pasien 18 tahun. Nenek pasien berkata pada saat pasien
berusia 18 tahun ibu pasien meninggal, 3 bulan setelah meninggalnya ibu pasien,
ayah pasien menikah lagi. Ibu tiri pasien tidak ingin merawat pasien, dan pindah
bersama ayah pasien, sehingga pasien dirawat oleh neneknya. Sejak kejadian itu
pasien lebih sering menyendiri di kamarnya dan jarang berbicara, bila ditanya
hanya menjawab sekenanya, padahal sebelumnya pasien sering berkomunikasi
dengan keluarga yang lain.
Suami pasien mengatakan menikah dengan pasien sejak pasien berusia 18
tahun. sejak menikah pasien memang lebih banyak diam. Ketika ditanya apakah
ada perilaku aneh yang sering dilakukan pasien, suami pasien mengatakan sejak
kelahiaran anak pertama emosi pasien mudah berubah, kadang tiba-tiba sedih,
tiba-tiba tertawa, dan kadang tiba-tiba marah, sering bicara sendiri, bila diajak
bicara jawabannya tidak nyambung, dan sering melamun. Selama ada keluhan
 5

Suami pasien sering membawa psien ke kiyai dan mengatakan biasanya pasien
sembuh, tapi kumat lagi.
Suami pasien mengatakan setelah anak ke-5 lahir, pasien sering marah-marah
dan mengatakan kalimat kalimat yang tidak dimengerti. pasien juga sering keluar
rumah kemudian pulang membawa sampah dan membakarnya di halaman
belakang rumah, kemudian pasien juga sering hilang-hlangan.
Awalnya pasien diketahui sering tidur di rumah kosong dekat rumah pasien.
Kemudian pasien menghilang selama beberapa hari dan akhirnya kembali, hal ini
membuat keluarga pasien khawatir dan memeriksakan pasien ke puskesamas. Dari
puskesmas pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke surabaya dan dirawat
selama kurang lebih 2 minggu. keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mampu
untuk membeli obat (pasien belum memiliki BPJS). Tidak lama berselang pasien
kambuh lagi dan dirawat di surabaya lagi selama 2 minggu. Pasien juga pernah
dirawat di lawang selama 2 bulan kemudian keluarga mengatakan bahwa pasien
bisa dirawat di Jember, kemudian sejak Desember 2015 pasien rutin untuk kontrol
di RSD dr. Soebandi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Skizofernia hebefrenik

RIWAYAT PENGOBATAN
o Amitriptilin 25 mg 0-0-1
o Risperidon 2 mg 0-0-1
o Clozapin 25 mg 1-0-1
o Trihexyphenidyl HCl 2 mg 0-0-1

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
 6

RIWAYAT SOSIAL
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Premorbid : kepribadian tertutup
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Kehilanagan kedua orang tua
Faktor Psikososial : Hubungan pasien dan keluarga baik

Status Intena singkat

Keadaan Umum
o Kesadaran : kompos mentis
o Tensi : 120/70 MmHg
o Nadi : 84x/menit
o RR : 18x/menit
o Suhu : 36,6 °C

Pemeriksaan Fisik
o Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
o Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada
ICS 5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
o Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-
o Abdomen : datar, BU (+) normal, timpani, soepel
o Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada
edema di keempat ekstremitas
 7

Status Psikiatri
o Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi dan sesuai gender. Pasien
mengenakan daster.
o Kontak : Mata (+) verbal (+), relevan
o Kesadaran : Tidak berubah
o Afek : Dangkal
o Emosi : Dangkal
o Proses berpikir : Bentuk: realistik
Arus: koheren
Isi: waham (-)
o Persepsi : Halusinasi (-)
o Intelegensi : dalam batas normal
o Kemauan : dalam batas normal
o Psikomotor : dalam batas normal
o Tilikan : Tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.)

Diagnosis
a. Diagnosis Multiaxial
o Axis I : F20.14 Scizofrenia Hebefrenik remisi tidak sempurna
o Axis II : Z03.2 Tidak ada
o Axis III : Tidak ada
o Axis IV : Ditinggal oleh kedua orangtua
o Axis V : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
diasabilitasringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Diagnosis Banding
Axis I : Skizofrenia Residual
Axis II : Gangguan kepribadian Skizoid
 8

V. Terapi
a. Somatoterapi
Farmakoterapi
o Amitriptilin 25 mg 0-0-1
o Risperidon 2 mg 0-0-1
o Clozapin 25 mg 1-0-1
o Trihexyphenidyl HCl 2 mg 0-0-1

b. Psikoterapi
o Psikoterapi suportif individual/ kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat
o Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang lain,
seperti tetangga, dll.
o Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung
terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol.
Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien
agar pasien lebih terbuka dan merasa nyaman

VIII. Prognosis
Dubia ad bonam karena:
Premorbid (Kepribadian tertutup) : Buruk
Perjalanan penyakit (Kronik) : Buruk
Umur permulaan (<30 tahun) : Baik
Riwayat Pengobatan (lambat) : Buruk
Jenis penyakit (skizofrenia) : Buruk
Faktor keturunan (tidak ada) : Baik
Faktor pencetus (diketahui) : Baik
Perhatian keluarga (cukup) : Baik
Ekonomi (menengah ke bawah) : Buruk
Kepatuhan dlm pengobatan (Patuh) : Baik