STATUS PASIEN

A. Identitas pasien
Nama : An.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16 Mei 2007
Usia : 10 tahun 9 bulan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manggis singkawang tengah
Anak ke :1
Tanggal MRS : 20 Februari 2018
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. M Ny. I
Umur 40 tahun 37 tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Swasta IRT

B. Anamnesis
B.1 Keluhan Utama : Demam
B.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS) demam dirasakan mendadak tinggi tanpa ada hari bebas demam,
demam sempat turun dengan pemberian obat penurun panas pada hari ke 3,
namun demam dirasakan lagi pada hari keempat. Pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala bagian depan dan nyeri perut bagian bawah, mual dan muntah
tidak dirasakan, pasien juga mengeluhkan nyeri saat buang air kecil dan terasa
panas. Air kencing berwarna kekuningan, tidak disertai darah. Pasien
mengalami penurunan nafsu makan. Tidak terdapat keluhan batuk dan pilek,
buang air besar dalam batas normal.

1
B.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada umur 6 tahun ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami demam
tifoid
B.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga
B.5 Genogram

B.6 Riwayat Antenatal

Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilan di puskesmas.
Antenatal care sebanyak 3 kali selama masa kehamilan, 1 kali pada trimester
pertama, 1 kali pada trimester kedua dan 1 kali pada trimester ketiga. Pada saat
hamil ibu pasien tidak pernah sakit. Riwayat menggunakan obat-obatan dan
mengonsumsi jamu disangkal.
B.7 Riwayat Persalinan
Pasien lahir cukup bulan (40 minggu) secara spontan di puskesmas, pasien lahir
di tolong oleh bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dengan keras. Berat
saat lahir 3.000 gram, ibu pasien tidak ingat panjang badan, lingkar kepala dan
lingkar dada anaknya saat lahir.

2
 B.8 Riwayat Pemberian Makan
Pasien diberikan ASI hingga usia 12 bulan, dan diberikan makanan biasa pada
usia 12 bulan.
B.9 Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien lengkap imunisasi, imunisasi terkahir campak.
B.10 Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien tidak ingat untuk pertambahan tinggi badan pasien. Untuk
perkembangannya ibu pasien mengatakan pada usia 1 bulan pasien dapat
menoleh ke kanan dan kiri, bereaksi terhadap bunyi dan menatap ibu. Pada usia
2 bulan pasien mulai dapat mengangkat kepala saat tengkurap dan bersuara
“aaa”. Pada saat usia 4 bulan pasien mulai dapat tengkurap atau terlentang
sendiri, kepala tegak saat duduk. Pada saat ini ( usia 6 ) bulan pasien mulai
dapat duduk tanpa berpegangan dan mulai memasukkan benda-benda ke mulut.
B.11 Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan
Pasien berobat dengan SKTM Kota Singkawang. Ayah pasien yang bekerja
sebagai karyawan swasta, penghasilan bulanan antara 1,8 juta – 2,2 juta rupiah,
ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah bersama
ayah, ibu, nenek, kakek, paman, bibi, dan saudara kandungnya. Pasien tinggal
di lingkungan yang cukup padat penduduk.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sesak
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
Tanda Vital
a. Nadi : 100 x/menit, irama reguler, isi cukup
b. Respirasi : 20 x/menit
c. Suhu : 38,7o C
d. SaO2 : 98% tanpa oksigen.
Antropometri
a. Berat Badan : 28 kg
b. Panjang Badan : 140 cm

3
Status Gizi:
a. BB/ U : 28/35x100% = 80%
b. TB / U : 139/144x100% = 96%
c. BB / TB : 28/34x100% = 82%
Kesimpulan : Status gizi kurang
Status Generalis
a. Kepala : normochepal.
b. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), injeksi konjungtiva (-),
konjungtiva palpebral hiperemis (-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor (2 mm / 2 mm) edem palpebra (-)
c. Telinga
AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak
dinilai.
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak
dinilai.
d. Hidung : rinorhea (-), edema mukosa (-/-), pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut : stomatitis (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-/-), tonsil T1/T1
f. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-)
g. Dada : simetris, retraksi (-).
h. Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternal dekstra, batas kiri
jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistra, dan pinggang jantung di SIC 3
linea parasternal sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
i. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi subkostal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di semua lapang paru

4
 Auskultasi :suara nafas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-), Stridor (-).
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, distensi (-).
Auskultasi : bising usus (+).
Perkusi : timpani, pekak beralih (-).
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+) supra pubic dan epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba.
k. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-) , CRT < 2 detik.
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah rutin dan 3 differential count WBC
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 12 g/dL 10,1-12,9 g/dL
Hematokrit 33,9 % 32-44 %
Leukosit 1.800 /uL 5000-14500/uL
Trombosit 100.000/uL 184.000-488.000/uL
Eritrosit 3,65 106/uL 3,7-5,7 106/uL
Hitung jenis leukosit Hasil
Mid-cell (B,E,M) 14 %
Granulosit (sg) 57 %
Limfosit 29 %

5
 Urinalisa
Makroskopik Hasil Rujukan
Warna Kuning Jernih
Berat Jenis >1,030 1,015-1,025
pH 7,0 4,8-7,4
Protein Positif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Uroblinogen 0,2 3,2 umol/L
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Makroskopik
Epitel + Epitel skuamosa 5-15
sel/lpb
Leukosit 0-1 1-4 sel/lpb
Eritrosit 0-2 0-1 sel/lpb
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif

E. Daftar masalah
1. Demam
2. Nyeri perut bagian bawah
3. Nyeri saat buang air kecil
F. Diagnosis
Diagnosis kerja: Obs Febris H-6 susp ISK DD Demam Tifoid

6
G. Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
Rawat inap
Observasi KU dan tanda vital
2. Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 18 tpm makro
Inf Paracetamol 250 mg/ 8 jam (jika suhu >38,50C)
Inj Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
Inj Ranitidine 30 mg/ 12 jam
G. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

7
 H. Follow up pasien

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

21/02/2018 Demam (+) turun KU : Tampak sakit sedang IVFD RL 25 tpm makro
dengan pemberian Kesadaran : E4M6V5 Dengeue Fever, Inj Ceftriaxone 1g/ 12 jam
paracetamol, nyeri TTV : HR : 95 x/menit, Susp. ISK Inj Ranitidin 30 mg/ 12 jam
perut (+) RR: 20 x/menit reguler Paracetamol syr 21/4 Cth
suprapubic dan T : 36,5 oC
epigastrium, nyeri Kepala : normocephal
kepala (+), nyeri Mata : konjungtiva anemis (-)
BAK (+). sklera ikterik (-).
Leher : pembesaran KGB (-)
Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-) rhonki (-/-)
Abd : datar, soepel, BU (+), NT
(+) suprapubik dan epigastrik.
Ekstremitas: akral hangat,
edem (-)
22/02/2018 Demam (+) turun KU : Tampak sakit sedang Dengeue Fever, IVFD RL 25 tpm makro
dengan pemberian Kesadaran : E4M6V5 Susp. ISK Inj Ceftriaxone 1g/ 12 jam
paracetamol, nyeri TTV : HR : 80 x/menit, Inj Ranitidin 30 mg/ 12 jam
perut (+) RR: 22 x/menit reguler Paracetamol syr 21/4 Cth/12 jam
suprapubic dan T : 36,9 oC Sucralfat 1 Cth/8jam
epigastrium, nyeri Kepala : normocephal
kepala berkurang, Mata : konjungtiva anemis (-)
nyeri BAK (+) sklera ikterik (-).
mulai berkurang. Leher : pembesaran KGB (-)
Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-) rhonki (-/-)
Abd : datar, soepel, BU (+), NT
(+) suprapubik dan epigastrik.
Ekstremitas: akral hangat,
edem (-)

8
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
23/02/2018 Demam (-) turun KU : tampak sakit ringan Dengeue Fever, IVFD RL 25 tpm makro
dengan pemberian Kesadaran : E4M6V5 Susp. ISK Inj Ceftriaxone 1g/ 12 jam
paracetamol, nyeri TTV : HR : 88 x/menit, Inj Ranitidin 30 mg/ 12 jam
tekan perut (+) RR: 22 x/menit reguler Paracetamol syr 21/4 Cth/12 jam
suprapubic, nyeri T : 36,7 oC Sucralfat 1 Cth/8jam
kepala (-), nyeri Kepala : normochepal
BAK (+) mulai Mata : konjungtiva anemis (-)
berkurang sclera ikterik (-).
dirasakan sesakali Leher : pembesaran KGB (-)
saja, tidak terasa Cor : S1 S2 reguler, tunggal
panas lagi saat Pulmo : SND vesicular (+/+),
BAK. wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba. NT (+) suprapubic.
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2 detik, udem (-).

24/02/2018 Demam (-) turun KU : tampak ringan Dengeue Fever, Cefixime syr 1cth/12 jam
dengan pemberian Kesadaran : E4M6V5 Susp. ISK Sanvita B syr 1cth/24jam
paracetamol, nyeri TTV : HR : 96 x/menit,
tekan perut (-) RR: 22 x/menit reguler
suprapubic, nyeri T : 36,8 oC
kepala (-), nyeri Kepala : normochepal
BAK (-) mulai Mata : konjungtiva anemis (-)
berkurang, tidak sclera ikterik (-).
terasa panas lagi Leher : pembesaran KGB (-)
saat BAK. Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba. Nyeritekan (-)
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2 detik, udem (-).

9
10