No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Resiko Perubahan Setelah diberikan asuhan Mandiri
nutrisi kurang keperawatan diharapkan 1. Kaji pengetahuan
dari kebutuhan tidak terjadi perubahan klien/keluarga mengenai
tubuh yang nutrisi kurang dari kebutuhan makan
berhubungan kebutuhan dengan 2. Usahakan/ berikan bantuan
dengan asupan kriteria hasil : dalam memilih menu
nutrisi tidak 1. Klien mendapat diet 3. Berikan makanan kecil
adekuat, nutrisi yang seimbang setiap jam sesuai
perubahan proses 2. Mempertahankan/ kebutuhan.
piker. mendapat kembali BB 4. Hindari makanan yang
yang sesuai. terlalu panas
3. Klien dapat
mengubah pola Kolaborasi
asupan yang benar Rujuk atau konsultasikan
dengan ahli gizi

2 Kurang perawatan Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri :

diri (makan, tindakan keperawatan Mandi (1801), Makan (1803),
minum, selama 3x24 jam masalah IADL (1805), Eliminasi
berpakaian, kurang perawatn diri (1804).
Hygine) yang dapat terasai dengan Mandiri
berhubungan Kriteria hasil : 1. Identifikasi kesulitan
dalam perubahan 1. Klien dapat berpakaian/perawatan diri,
proses berfikir. menunjukkan seperti keterbatasan fisik;
perubahan gaya hidup apatis/depresi atau
untuk kebutuhan temperatur ruangan.
merawat diri 2. Identifikasi kebutuhan akan
2. Mengidentifikasi kebersihan diri dan berikan
personal/keluarga bantuan sesuai kebutuhan
yang dapat dengan perawatan
membantu. rambut/kuku/kulit,
bersihkan kacamata dan
gosok gigi.
3. Gabungkan kegiatan sehari-
hari kedalam jadwal
aktivitas jika mungkin.
4. Kaji kemampuan dan
tingkat itaspenurunan
kemampuan ADL dalam
skala 0 – 4.
5. Rencanakan tindakan untuk
 defisit motorik seperti
tempatkan makanan dan
peralatan di dekat klien agar
mampu sendiri
mengambilnya.
6. Kaji kemampuan komnikasi
untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal pispot.
Antarkan ke kamar mandi
bila kondisi memungkinkan
.
7. Identifikasi kebiasaan
BAB . anjurkan minum dan
meningkatkan aktivitas.

Kolaborasi :
1. Pemberian suppositoria dan
pelumas faeces / pencahar.
2. Konsul ke dokter terapi
okupasi.

3 Kerusakan Setelah diberikan asuhan Mandiri

komunikasi keperawatan, diharapkan 1. Kaji kemampuan klien
verbal yang klien tidak mengalami untuk berkomunikasi.
berhubungan hambatan komunikasi 2. Menentukan cara-cara
dengan perubahan verbal dengan kriteria berkomunikasi seperti
proses fikir. hasil : mempertahankan kontak
1. Membuat mata, pertanyaan dengan
teknik/metode jawaban ya atau tidak,
komunikasi yang menggunakan kertas dan
dapat dimengerti pensil/bolpoint, gambar,
sesuai kebutuhan dan atau papan tulis; bahasa
meningkatkan isyarat, penjelas arti dari
kemampuan komunikasi yang
berkomunikasi. disampaikan.
3. Letakkan bel/lampu
panggilan di tempat mudah
dijangkau dan berikan
penjelasan cara
menggunakannya. Jawab
panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan
klien. Katakan kepada klien
 bahwa perawat siap
membantu jika dibutuhkan.

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli wicara
bahasa.

4 Perubahan pola Setelah diberikan asuhan Mandiri

eliminasi urin/alvi keperawatan selama 1. Kaji pola sebelumnya dan
berhubungan 3x24 jam, diharapkan bandingkan dengan pola
dengan pola eliminasi terpenuhi yang sekarang.
kehilangan fungsi dengan kriteria hasil : 2. Letakkan tempat tidur
neurologi/tonus Mampu menciptakan dekat dengan kamar mandi
otot, pola eliminasi yang jika memungkinkan.
ketidakmampuan adekuat/sesuai Buatkan tanda tertentu atau
untuk pintu berkode khusus.
menentukan letak Berikan cahaya yang cukup
kamar terutama malam hari.
mandi/mengenali 3. Buat program latihan
kebutuhan defekasi atau kandung
kemih. Tingkatkan
partisipasi pasien sesuai
tingkat kemampuannya.
4. Anjurkan untuk minum
adekuat selama siang hari
(paling sedikit 2 liter sesuai
toleransi). Diet tinggi serat
dan sari buah. Batasi
minum saat menjelang
malam dan waktu tidur.
5. Pantau penampilan atau
warna urine, catat
konsistensi dari feses.

Kolaborasi
Berikan obat pelembek feses
metamacil, gliserin
suppositoria sesuai dengan
indikasi.

5 Perubahan pola Setelah diberikan asuhan Mandiri

tidur berhubungan keperawatan selama 1. Berikan lingkungan yang
 dengan perubahan 3x24 jamdiharapkan nyaman untuk
pada sensori perubahan pola tidur meningkatkan tidur
klien dapat teratasi (mematikan lampu,
dengan kriteria hasil : ventilasi ruang adekuat,
1. Tidak terjadi suhu yang sesuai.
perubahan tingkah Menghindari kebisingan).
laku dan penampilan 2. Anjurkan latihan saat siang
(gelisah). hari dan turunkan aktivitas
2. Mampu menciptakan mental/fisik pada sore hari
pola tidur yang 3. Berikan makanan kecil sore
adekuat dengan hari, susu hangat, mandi,
penurunan terhadap dan masase punggung.
pikiran yang 4. Turunkan jumlah minuman
melayang-layang sore hari. Lakukan
(melamun) berkemih sebelum tidur.
3. Mampu menentukan 5. Anjurkan klien untuk
penyebab tidur mendengarkan musik yang
inadekuat lembut.

Kolaborasi
1. Berikan obat sesuai indikasi
:
Antidepresi, seperti :
amitriptilin (elavil),
doksepin (senequan),
trasolon (desyrel),
Oksazepam (serax),
triazolam (halcion).
2. Hindari penggunaan
difenhidramin (benadryl).

6 Kerusakan Setelah diberikan asuhan Mandiri

mobilitas fisik keperawatan diharapkan 1. kaji kekuatan motorik atau
berhubungan klien mampu rentang kemampuan secara
dengan kerusakan gerak optimal dengan fungsional dengan
neuromuskuler, criteria hasil : menggunakan skala 0-5.
penurunan tonus 1. mempertahankan Lakukan pengkajian secara
atau kekuatan posisi dengan tak ada teratur dan bandingkan
otot. komplikasi dengan nilai dasarnya.
(kontraktur,dekubitus) 2. Berikan posisi pasien yang
2. mendemonstrasikan menimbulkan rasa nyaman.
teknik/perilaku yang Lakukan perubahan posisi
memungkinkan dengan jadwal yang teratur
 melakukan kembali sesuai kebutuhan secara
aktifitas yang individual.
diinginkan. 3. Lakukan latihan rentang
gerak pasif. Hindari latihan
aktif selama fase akut.

Kolaborasi
konfirmasikan dengan/rujuk
kebagian terapi fisik/terapi
okupasi.

7 Perubahan Setelah diberikan Mandiri

persepsi sensori tindakan keperawatan 1. Kembangkan lingkungan
berhubungan diharapkan perubahan yang suportif dan hubungan
dengan perubahan persepsi sensori klien perawat-klien yang
resepsi, transmisi, dapat berkurang atau terapeutik.
dan/atau integrasi. terkontrol dengan criteria 2. Bantu klien untuk
hasil: memehami halusinasi.
1. Mengalami 3. Kaji derajat sensori atau
penurunan halusinasi. gangguan persepsi dan
2. Mengembangkan bagaiman hal tersebut
strategi psikososial mempengaruhi klien
untuk mengurangi termasuk penurunan
stress. penglihatan atau
3. Mendemonstrasikan pendengaran.
respons yang sesuai 4. Ajarkan strategi untuk
stimulasi. mengurangi stress.
5. Ajak piknik sederhana,
jalan-jalan kelilin rumah
sakit. Pantau aktivitas.
6. Tingkatkan keseimbangan
fisiologis dengan
menggunakan bola lantai,
tangan menari dengan
disertai music.
7. Libatkan dalam aktivitas
sesuai indikasi dengan
keadaan tertentu, spt:terapi
okupasi.

8 Perubahan proses Setelah diberikan asuhan Mandiri

pikir berhubungan keperawatan diharapkan 1. Kaji derajat gangguan
 dengan gangguan proses pikir kognitif, seperti perubahan
degenerasi neuron tidak bertambah buruk, orientasi terhadap orang,
irreversible. dengan kriteria hasil : tempat waktu, rentang
1. Klien mampu perhatian dan kemampuan
menginterpretasikan berpikir
stimulus sedikit demi 2. Pertahankan lingkungan
sedikit yang menyenangkan dan
2. Klien mampu tenang
mengakomodasikan 3. Lakukan pendekatan
sedikit demi sedikit dengan cara perlahan dan
suatu ide/perintah tenang.
3. Klien mampu 4. Tatap wajah ketika
mengenali orang- bercakap-cakap dengan
orang terdekatnya, pasien.
seperti nama 5. Gunakan kata-kata yang
keluarganya. pendek dan kalimat yang
4. Klien mampu sederhana dan berikan
mengenali tempat- instruksi sederhana. Ulangi
tempat disekitarnya, instruksi tersebut sesuai
seperti alamat rumah. dengan kebutuhan.
5. Klien mampu
mengenali waktu Kolaborasi
seperti pagi, siang, 1. Antisiklotik, seperti
dan malam. halopiridol (Haldol) ;
tioridazin (Mallril)
2. Vasodilator, seperti
siklandelat (Cyclospasmol)
3. Agen ansiolitik, seperti
diazepam, lorazepam,
oksazepam.

9 Sindrom stress Setelah diberikan Mandiri

relokasi tindakan keperawatan 1. Jalin hubungan saling
berhubungan diharapkan klien dapat mendukung dengan klien.
dengan gangguan beradaptasi dengan 2. Orientasikan pada
sensori, perubahan aktivitas lingkungan dan rutinitas
penurunan fungsi sehari- hari dan baru.
fisik. lingkungan dengan 3. Kaji tingkat stressor
kriteria hasil : (penyesuaian diri,
1. mengidentifikasi perkembangan, peran
perubahan. keluarga, akibat perubahan
2. mampu beradaptasi status kesehatan).
 pada perubahan 4. Tentukan jadwal aktivitas
lingkungan dan yang wajar dan masukan
aktivitas kehidupan dalam kegiatan rutin.
sehari-hari. 5. Berikan penjelasan dan
3. cemas dan takut informasi yang
berkurang. menyenangkan mengenai
4. membuat pernyataan kegiatan/ peristiwa.
yang psitif tentang 6. Pertahankan keadaan
lingkungan yang baru. tenang. Tempatkan dalam
lingkungan tenang yang
memberikan kesempatan
untuk “beristirahat”
7. Atasi tingkah laku agresif
dengan pendekatan yamg
tenang.
8. Rujuk ke sumber
pendukung perawatan diri.

10 Koping individu Setelah diberikan asuhan Mandiri

tidak efektif keperawatan diharapkan 1. Kaji perubahan dari
berhubungan koping individu menjadi gangguan persepsi dan
dengan efektif dengan kriteria hubungan dengan derajat
ketidakmampuan hasil : ketidakmampuan.
menyelesaikan 1. Mampu menyatakan 2. Dukung kemampuan koping
masalah, atau 3. Pernyataan pengakuan
perubahan mengkomunikasikan terhadap penolakan tubuh,
intelektual. dengan orang terdekat mengingatkan kembali fakta
tentang situasi dan kejadian tentang realitas
perubahan yang bahwa masih dapat
sedang terjadi. menggunakan sisi yang
2. Mampu menyatakan sakit dan belajar
penerimaan diri mengontrol sisi yang sehat.
terhadap situasi. 4. Beri dukungan psikologis
3. Mengakui dan secara menyeluruh.
menggabungkan 5. Bentuk program aktivitas
perubahan ke dalam pada keseluruhan hari
konsep diri dengan 6. Anjurkan orang yang
cara yang akurat terdekat untuk mengizinkan
tanpa haraga diri yang klien melakukan hal-hal
negatif untuk dirinya semaksimal
mungkin.
7. Dukung perilaku atau usaha
 seperti peningkatan minat
atau partisipasi dalam
aktivitas rehabilitasi.
8. Monitor gangguan tidur
peningkatan konsentrasi,
letargi, dan witdhrawal.

Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuropsikologi
dan konseling bila ada indikasi.

11 Hambatan Setelah diberikan asuhan Mandiri

interaksi sosial keperawatan, diharapkan 1. Kaji kemampuan klien
berhubungan klien tidak mengalami untuk berkomunikasi.
dengan perubahan hambatan komunikasi 2. Menentukan cara-cara
emosi (cepat verbal dengan kriteria berkomunikasi seperti
marah, mudah hasil : mempertahankan kontak
tersinggung, 1. Membuat mata, pertanyaan dengan
kurang percaya teknik/metode jawaban ya atau tidak,
diri). komunikasi yang menggunakan kertas dan
dapat dimengerti pensil/bolpoint, gambar,
sesuai kebutuhan dan atau papan tulis; bahasa
meningkatkan isyarat, penjelas arti dari
kemampuan komunikasi yang
berkomunikasi. disampaikan.
3. Letakkan bel/lampu
panggilan di tempat mudah
dijangkau dan berikan
penjelasan cara
menggunakannya. Jawab
panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan
klien. Katakan kepada klien
bahwa perawat siap
membantu jika dibutuhkan.

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli wicara
bahasa.

12 Risiko trauma Setelah diberikan asuhan Mandiri

berhubungan keperawatan jam 1. Kaji derajatkemampuan
dengan diharapkan klien tidak /kompetensi,munculnya
kelamahan, mengalami trauma tingkah laku yang impulsive
ketidakmampuan dengan kriteria hasil : dan penurunan persepsi-
untuk mengenali/ Keluarga mengenali visual,bantu orang terdekat
mengidentifikasi resiko potensial di untuk mengidentifikasi
bahaya dalam lingkungan dan resiko terjadinya bahaya
lingkungan. mengidentifikasi tahap- yang mungkin timbul.
tahap untuk 2. Hilangkan /minimalkan
memperbaikinya. sumber bahaya dalam
lingkungan.
3. Alihkan perhatian pasien
ketika perilaku teragitasi
atau berbahaya,seperti
keluar dari tenpat tidur
dengan memanjat pagar
tempat tidur tersebut.
4. Berikan gelang identifikasi
yang memperlihatkan
nama,nomor telepon,dan
diagnose,jangan
memposisikan dekat pintu
keluar untuk tangga
5. Kenakan pakaian sesuai
lingkungan fisik/kebutuhan
individu.
6. Lakukan pemantauan
terhadap efek samping
obat,tanda-tanda adanya
takar lajak,seperti tanda
ekstrapiramidal,hipotensi
ortostatik,gangguan
penglihatan,gangguan
gastrointestinal.
7. Hindari penggunan restrain
secara terus menerus.
Berikan kesempatan orang
terdekat tinggal bersama
pasien selama periode
agitasi akut.
8. Rekomendasi penggunaan
kunci “child proof” untuk
mengamankan obat,zat
racun alat-alat tajam.