LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, SpKJ (K)

Disusun oleh:
Syifa Silviyah
1710221036

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
PERIODE 2 JANUARI – 3 FEBRUARI 2018
 LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Duda
Pekerjaan : Buruh kontrak

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9 Januari 2018
pukul 13.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta
dengan sulit untuk tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta pada
tanggal 9 Januari 2018 dengan keluhan sulit untuk tidur. Sulit tidur sudah
dirasakan pasien kurang lebih sudah 2 minggu ini karena obat dari poli jiwa
yang biasa pasien konsumsi habis dan belum sempat berobat dan karena
tidak bisa tidur ini, pasien merasa. Gangguan tidur yang dirasakan pasien
juga terkadang tidak hilang dengan minum obat, tetapi lebih sering teratasi
dengan minum obat. Pasien mengatakan bila sulit tidur dikarenakan adanya
bisikan-bisikan untuk mengakhiri hidupnya yang sudah gagal dan itu sangat
membuat pasien menderita.
Gangguan tidur yang dialami pasien membuat aktivitasnya sangat

2
terganggu karena biasanya pasien hanya tidur satu jam dalam sehari. Pasien
mulai tertidur dari jam 4 pagi dan terbangun jam 5 atau jam 5.30 pagi. Oleh
karena itu, pasien sangat merasa kelelahan dan sulit untuk memulai
aktivitasnya kembali bekerja. Pasien merupakan buruh kontrak pabrik di
daerah Karawaci. Untuk beban dalam pekerjaan pasien, pasien mengatakan
itu tidak terlalu bermasalah dan tidak membuat pasien tertekan, hanya akhir-
akhir ini pasien mulai ada kecemasan bahwa sebentar lagi kontrak dengan
pabrik sudah ingin habis dan pasien takut tidak punya penghasilan lagi.
Kecemasan yang dirasakan pasien juga ada karena pasien mengatakan
ia seorang ODHA dan takut diketahui oleh teman-temannya karena pasien
merasa malu dan takut teman-teman di pabrik mengejek dan menjauhinya.
Kecemasan yang dirasakan pasien tidak disertai dengan ketegangan motorik
seperti pusing, pegal-pegal pada otot maupun disertai dengan overaktivitas
otonom seperti banyak berkeringat, jantung berdebar-bedar, mual, muntah
dan sesak nafas.
Untuk mengatasi gangguan tidur dan kecemasan yang pasien alami,
biasanya pasien mencoba mengalihkan dengan mendengar musik yang ia
sukai, bermain game di handphone, lihat video-video di handphone, minum
obat dan kontrol berobat rutin, berdoa kepada Allah SWT, shalat dan
terkadang ngobrol dengan teman. Hal ini membuat pasien merasa lebih
tenang walau terkadang bila bisikan-bisikan mulai terdengar pasien sulit
untuk menanganinya walaupun sudah melakukan hal-hal tersebut. Pasien
mengatakan bahwa ia tidak memiliki tempat untuk curhat mengenai masalah
yang dialaminya.
Pasien mangatakan sudah memiliki gangguan kejiwaan sejak tahun
2013 dan rutin konsumsi Seroquel dan lorazepam. Dengan mengkonsumsi
obat tersebut pasien merasan lebih enak, tidak gelisah dan tidur bisa enak.
Pasien mengatakan ia seorang ODHA sejak tahun 2005 dan rutin minum
ARV hingga saat ini. Pada awalnya pasien mengatakan sejak tahun 1996 ia
adalah pengguna heroin yang suka bertukar jarum suntik hingga 2005 pasien
berhenti mengkonsumsi heroin karena terdiagnosis HIV.
Setelah terdiagnosis HIV pasien merasa sangat malu dengan hidupnya

3
dan merasa tidak berguna dan gagal dalam hidupnya dikarenakan juga
pasien tidak lulus dalam perkuliahan karena ketahuan memakai heroin.
Karena pasien sudah merasa malu dan gagal dalam hidupnya pasien lebih
sering murung dan sedih, tetapi belum muncul halusinasi-halusinasi maupun
bisikan-bisikan.
Tahun 2009 pasien menikah, pernikahan pasien tidak dikaruniai anak
dan juga tidak berlangsung lama karena pada tahun 2013 pasien bercerai
karena istri tahu bahwa pasien seorang ODHA. Mulai saat itu, pasien merasa
hidupnya sangat hancur berantakan, tidak ada yang peduli lagi dengan dia
sehingga muncullah bisikan-bisakan yang menyurunya untuk bunuh diri
karena hidupnya ia jalan sudah tidak ada gunanya lagi dan gagal, tetapi
pasien langsung mengalihakan bisikan-bisikan tersebut dengan beribadah
kepada Allah SWT (shalat, dzikir, berdoa).
Selain bisikan pasien juga pernah melihat istrinya ada didepannya lalu
mengobrol seperti biasannya padahal ia sudah cerai dengan sang istri dan
orang lain tidak bisa melihat sosok mantan istrinya tersebut. Pasien juga
pernah merasa ada rasa manis ditenggorokan sedangkan pasien tidak
sehingan makan atau minum apapun. Pasien juga mengatakan bahwa
terkadang ia suka merasakan ada yang jalan-jalan dibadannya atau merasa
disentuh bagian tubuhnya sedangkan tidak ada yang menyentuh pasien
maupun ada binatang kecil yang merayap ditubuh pasien.
Pasien mengatakan ia merasa ada orang yang selalu mengejar dan
mengikutinya, terkadang ia merasa bahwa ia ingin dijahati oleh seseorang.
Pasien juga merasa orang-orang di pekerjaan sering membicarakannya, ia
merasa bahwa orang-orang disekitarnya tahu apa yang sedang ia pikirkan.
Terkadang pasien sering merasa bahwa dirinya dikontrol oleh sesuatu yang
entah athu darimana dan siapa yang mengontrolnya. Pasien juga
mengatakan terkang tiba-tiba isi pikiran kosong sehingga pasien merasa
blank.
Pasien berpenampilan rapih, bersih, tidak mencolok dan sopan sesuai
usianya. Pasien merupakan buruh kontrak dipabrik yang berpenghasilan Rp.
3.300.000,- / bulan, menurut pasien saat ini ia tidak ada kesulitan ekonomi

4
karena dengan gaji itu ia dapat memenuhi kebutukan sehari-harinya, untuk
tempat tinggal pasien tingga di mess bersama buruh yang lain dan makan
juga disediakan dari mess tersebut. Di mess pasien tidak memiliki sahabat
atau teman bertukar cerita yang bisa membuatnya jujur tentang keadaannya.
Pasien mengatakan, pasien lahir secara normal dan saat lahir tidak ada
kelainan bawaan yang mengganggu kejiwaannya maupun adanya gangguan
mental. Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Adik pasien seorang
perempuan dan sudah menikah dan tidak bekerja. Kaka pasien seorang laki-
laki dan sudah berkeluarga. Menurut pengakuan pasien tidak ada
keluarganya yang memiliki gangguan jiwa. Pasien beragama Islam dan
pasien mengatakan bahwa ia sering sholat dan berdoa karena pasien merasa
tenang setelah selesai sholat dan berdoa.
Saat dilakukan anamnesis pasien diajukan beberapa pertanyaan untuk
menilai kearah mana gangguan pasien ini. Pertanyaan pertama adalah untuk
mengetahui kemampuan memori jangkan pendek seperti datang ke RS
“dengan siapa?”, “naik apa?”, pasien bisa menjawab dengan cepat dan tidak
terlihat bingung bahwa ia ke RS mengendarai motor seorang diri yang
menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan memori jangka sedang.
Pasien juga mampu memberi tahu jenjang pendidikan pasien dari SD,
SMP, SMA dan kuliah di bandung walaupun tidak samapi lulus karena
ketahuan memakai heroin saat diperkuliahan. Saat sekolah pasien memiliki
banyak teman dan tidak sulit untuk bersosialisasi. Hal ini menunjukkan
bahwa memori jangka panjang pasien baik tidak ada gangguan.
Pasien juga diminta untuk mengingat tiga kata yang diberikan dokter
yaitu “buku, pensil, meja” lalu diminta untuk langsung mengulang pasien
mampu mengulang. Setalah itu pasien diajukan pertanyaan-pertanyaan
kembali untuk mengalihkan ingatan pasien tentang tiga benda tadi. Setelah
diajukan pertanyaan untuk mengalihkan ingatan, pasien ditanya kembali apa
saja 3 benda yang disebutkan dokter tadi, lalu pasien dapat mengulang kata
“buku, pensil, meja” dengan cepat dan benar. Oleh karena itu, tidak terdapat
gangguan memori segera atau pendek pada pasien.
Pasien ditanyakan beberapa pertanya mengenai waktu saat

5
pemeriksaan?”, “sedang ada dimana?”, “dengan siapa?”, “sedang apa?”.
Semua pertanyaan tersebut dapat dijawab pasien dengan benar dan cepat.
Hal ini menunjukan bahwa tidak ada gangguan orientasi waktu, tempat,
orang maupun situasi pada pasien.
Selain itu pasien diberikan pertanyaan untuk mengetahui fungsi
kognitif pasien apakah masih baik atau tidak. Pasien ditanya berapakah 100
dikurang 7 ? Lalu pasien menjawab jawabannya adalah 93. Kemudian
pasien diberi pertanyaan lagi, berapakah 93 dikurang 7 ? pasien menjawab
bahwa jawabannya adalah 86, lalu diberikan pertanyaan lagi berapakah 86
– 7 ? pasien menjawab hasilnya adalah 79. Dari pertanyaan tersebut dapat
diketahui bahwa fungsi kognitif pasien masih baik.
Untuk mengetahui fungsi kognitif pasien juga ditanyakan tentang
pengetahuan umum. Pasien ditanyakan “apa ibukota Malaysia?”, lalu pasien
menjawab “Kuala Lumpur”. Pasien juga ditanyakan “ siapa presiden
pertama di Indonesia?” pasien menjawab “Soekarno”. Hal ini menunjukkan
bahwa pengetahuan umum pasien tidak ada gangguan.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan untuk mengetahui daya
abstrak yang dimiliki pasien dengan pertanyaan “ketika ada seorang anak di
jalan sendiran sedang ingin nyebrang apa yang ada lakukan?” lalu pasien
menjawab akan menolong anak tersebut untuk menyebrang jalan. Pasien
juga diminta untuk menerangkan apa arti peribahasa “air susu dibalas
dengan air tuba” lalu pasien menjawab “perbuatan yang baik di balas dengan
kejahatan. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai dan daya pikir abstrak
pasien baik. Pasien menderita HIV dan rutin minum ARV hingga saat ini
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan diatas karena fungsi kognitif,
daya ingat, pengetahuan umum, daya nilai dan daya pikir abstrak pasien,
orientasi pasien baik, HIV terkontrol maka tidak ada disfungsi otak pada
pasien. Sehingga dapat diartikan bahwa tidak ada gangguan mental organik
pada pasien.
Pasien mengatakan pasien mengkonsumsi heroin dari tahun 1996
sampai dengan tahun 2005 dan juga minum minuman beralkhohol. Tetapi
sejak pasien didiagnosis HIV pada tahun 2005 pasien sudah berhenti

6
 memakai heroin.
Pasien mengatakan bahwa dirinya ada perasaan seperti melihat,
mendengar, mengecap, atau disentuh oleh sesuatu hal yang tidak ada
sumbernya. Pasien merasa sering dibicarakan oleh orang-orang sekitar, ada
perasaan ada orang yang ingin berbuat jahat kepadanya, merasa diikuti dan
dikejar oleh seseorang, merasa dikontrol oleh sesuatu dan pasien juga
merasa pernah pikirannya tiba-tiba blank, pasien juga merasa bahwa orang-
orang sekitar tahu apa isi pikirannya.
Pasien mengatakan saat ini tidak ada perasaan sedih, kehilangan
minat, tidak bernergi maupun ada rasa gembira yang berlebihan, ingin selalu
beraktifitas, sulit tidur karena senang. Hal ini menunjukkan pada pasien
tidak ada gangguan mood baik depresi maupun manik.
Saat pasien ditanyakan bagaimana persaan pasien seminggu terakhir
ini, pasien menjawab bahwa pasien merasa cemas karena tidak bisa tidur
dikarenakan ada bisikan-bisikan, kontrak kerjanya mau habis dan takut
teman satu mess tahu pasien penderita HIV sehingga membuat menderita.
Lalu pasien ditanya sebenarnya pasien sakit tidak jiwanya? Pasien
menjawab bahwa dirinya ada gangguan dan perlu untuk berobat. Lalu pasien
ditanyakan apa 3 keinginan pasien saat ini. Lalu pasien menjawab, ingin
sehat, kontrak kerja diperpanjang dan hidup bahagia.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah didiagnosis mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2013

karena memiliki halusinasi auditorik, visual, taktil dan gustatori. Pada
pasien juga memilki waham kejar, thought withdrawal, thought
broadcasting, delusion of control, dan perasaan bahwa orang sekitar sering
membicarakannya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien merupakan penderita HIV / AIDS yang rutin minum ARV

3. Riwayat Penggunaan NAPZA

7
 Pasien pernah mengkonsumsi heroin sejak tahun 1996 – 2005, dengan
jarum suntik yang dipakai bergantian. Pasien pernah mengkonsumsi
alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal : pasien lahir normal tanpa ada kelainan bawaan lahir.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal : tumbuh kembang pasien sesuai usia,

tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun perkembangan dan
dapat bergaul dengan teman sebayanya.
3. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik. Tidak ada
masalah serta dapat bersosialisasi dengan baik dengan teman sebaya,
perkembangannya pun sesuai usia.
4. Riwayat masa remaja : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah, dapat
bersosialisasi dengan baik, mudah bergaul, bisa menyesuaikan diri
dengan lingkungan, memiliki banyak teman dan dapat mengikuti
pelajaran dengan baik.
5. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah SMA.

6. Riwayat pekerjaan : Bekerja sebagai buruh pabrik di Karawang.

7. Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah pada tahun 2009 dan

bercerai pada tahun 2013
8. Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga tidak ada
masalah, di keluarga pasien tidak ada yang memiliki gangguan kejiwaan.

9. Riwayat agama : Islam, taat beribadah seperti shalat, berdzikir dan berdoa
karena dan mengurangi kecemasannya.

10. Aktivitas sosial : saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan
teman dipabrik walaupun sulit untuk memilkiki sahabat. Biasa bermain
futsal dengan teman-teman di mess karena merupakan hobby pasien.

11. Status sosial sekarang : pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun dapat
melakukan aktivitas sehari-hari tetapi sering kelelahan karena sulit tidir.
Tinggal di mess Karawang dengan teman-teman buruhnya.

8
 Berpenghasilan Rp. 3.300.000,-/bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari dan tidak kekurangan, tetapi pasien belum memiliki rumah
sendiri.

12. Persepsi pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya : pasien ingin sehat,
kontrak kerja diperpanjang dan hidup bahagia.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berusia 39 tahun, penampilan rapi dan bersih, sopan sesuai usia.
Pasien mempunyai kulit yang berwarna sawo matang.
a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Kontak Psikis :Dapat dilakukan dengan baik dan dapat

berkomunikasi dengan baik

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berpakaian : Baik, rapih dan bersih

b. Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, tenang, kontak mata

baik, dapat menjawab pertanyaan dengan

baik, tidak terdapat gerakan-gerakan

involunter.
3. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan

dokter dan dapat mengungkapkan isi hati dan keluhan

dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas,
pembicaraan terarah, kalimat yang diucapkan isi
pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

9
B. Keadaan Afektif

1. Mood : euthim

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Mood dan afek serasi

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan

pasien.

C. Fungsi Intelektual dan Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Tingkat kecerdasan dan

pengetahuan umum, serta kemampuan berhitung pasien baik, karena
dapat menjawab pertanyaan-pertanyan dengan baik dan benar
2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan

baik dari awal sampai akhir. Pasien dapat menjawab hitung- hitungan
100-7=93, 93-7=86. Pasien dapat menjawab pengetahuan umum dengan
baik seperti ibukota Malaysia adalah Kuala Lumpur, presiden Indonesia
pertama adalah Soekarno. Pasien dapat mengulang dan menyebutkan 3
benda yang disebutkan yaitu buku, pensil, meja.
3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di

Poliklinik Jiwa RS Persahabatan.

c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan dokter
dan dokter muda

d. Situasi : Baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi dengan

dokter.
4. Daya ingat

10
 a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan cukup baik hal-hal tentang

pendidikannya saat SD hingga kuliah walau tidak sampai lulus.
b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat datang berobat sendiri dengan motor.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang dan menyebutkan 3 benda yang

disebutkan oleh dokter
5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengerti pribahasa “air susu dibalas dengan ait tuba”
pasien menjawabnya “kebaikan dibalas dengan kejahatan”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan masih mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

a. Halusinasi Auditorik : Ada, berupa bisikan bunuh diri.

b. Halusinasi Visual : Ada, melihat sosok mantan istri.

c. Halusinasi Taktil : Ada, seperti disentuh tapi tidak ada

apa – apa yang menyentuh.

d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada

e. Halusinasi Gustatorik : Ada, terasa manis ditenggorokkan

walau sedang tidak makan apapun.

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

a. Depersonalisasi : Tidak ada

b. Derealisasi : Tidak ada

11
E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan

b. Kontuinitas : Baik dan kohern, pasien

menjawab semua pertanyaan

dengan baik dan kohern.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Ada

b. Gangguan pikiran : Ada halusinasi dan waham

F. Pengendalian Impuls

Selama melakukan tanya jawab pasien cukup tenang pasien dapat

melawan perasaannya, tidak cemas, kooperatif, tidak terdapat gerakan
involunter.

G. Daya Nilai

a. Nilai Sosial

Baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.

b. Uji Daya Nilai

Baik, ketika diberikan pertanyaan jika sedang berada di jalan dan melihat
seorang anak kecil sendirian ingin menyebrang jalan, apakah yang akan
dilakukan pasien? Pasien menjawab bahwa pasien akan menolong anak
tersebut untuk menyebrang.
c. Penilaian Realitas

Pada saat dilakukan pemeriksaan terdapat gangguan dalam menilai

realitas berupa waham dan halusinasi, thought withdrawal, thought
broadcasting dan delusion of control.

12
 H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien mengalami keluhan cemas. Pasien menyadari bahwa

dirinya mengalami gangguan jiwa tetapi baru gejalanya saja belum
sakit jiwa. Pasien mengetahui bahwa dirinya sering cemas dan kadang
tidak tahu penyebabnya. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien berobat dan mau minum obat.

I. Tilikan

Tilikan derajat 4 yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan tidak
tahu penyebabnya.

J. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban

pasien dapat dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten
terhadap pertanyaan yang diberikan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

▪ Keadaan Umum/Kesadaran : Baik, compos mentis

▪ Tanda Vital

 TD : 120/80 mmHg

 Nadi : 82 x/menit

 RR : 22 x/menit

 Suhu : 36,5˚C

▪ Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan

▪ Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

13
 ▪ Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

▪ Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

▪ Gangguan Khusus : HIV/AIDS

b. Status Neurologis

▪ Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal

▪ Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal

▪ Sensibilitas : Kesan dalam batas normal

▪ Susunan Saraf Vegetative : Tidak ada kelainan

▪ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

▪ Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki –laki usia 39 tahun datang untuk berobat.

b. Pasien mempunyai keluhan sulit untuk tidur karena mendapat

bisikan-bisikan hidupnya sudah gagal dan lebih baik mati saja yang
membuatnya cemas dan takut.

c. Pasien memiliki halusinasi melihat sosok mantan istri dan ngobrol

berdua, halusinasi taktil merasa tubuhnya disentuh atau diraba oleh
sesuatu dan halusinasi gustatori berupa rasa manis walaupun sering
sedang makan atau minum apapun.

d. Pasien memiliki waham kejar, rasa sering dibicarakan orang

disekitarnya, rasa ingin dijahati orang lain, tiba-tiba pikiran blank,
rasa isi pikirannya dapat dibaca orang lain dan suka merasa dikontrol
hidupnya oleh sesuatu.

e. Pasien mengeluh sering terganggu dengan keluhan tersebut.

f. Tidak ada riwayat trauma kepala. Kesadaran, orientasi, fungsi

kognitif, daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.

14
 g. Pasien pernah konsumsi heroin, alkohol dan merokok

h. Mood pada pasien euthim dan afeknya luas.

i. Tidak ada gangguan makan, sedih dan gembira berlebihan.

j. Pasien menempuh pendidikan hingga SMA sehingga tidak terdapat
retardasi mental.

k. Saat remaja pasien tidak ada masalah dalam bersosialisasi. Pasien

bisa bergaul dan bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan serta
tidak mempunyai musuh.
l. Pasien tidak mempunyai keluarga yang mempunyai keluhan serupa.
m. Pasien penderita HIV/AIDS.
n. Hubungan pasien dengan saudaranya baik. Pasien sudah bercerai
dan tidak memiliki anak.
o. Pasien tinggal di mess, belum punya rumah sendiri.

p. Pasien merupakan pasien Mandiri bukan BPJS.

q. Pada pasien ini gejala dan disabilitas ringan. Pasien dalam kondisi
baik, dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan

pada pasien ini terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan yang
berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil
tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.
a. Diagnosis Aksis I

▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan

tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini
dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi,
fungsi kognitif dan orientasi yang masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).

15
 ▪ Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan NAPZA yaitu heroin,
rokok, alkohol. Tetapi pasien sudah tidak mengkonsumsi heroin sejak
tahun 2005. Maka dari itu kita dapat simpulkan bahwa pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
▪ Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
berupa waham kejar, thought withdrawal, thought broadcasting,
delusion of control, merasa ingin dijahati orang lain, merasa sering
dibicarakan oleh orang sekitar. Dan terdapat halusinasi auditorik
dibisiki untuk bunuh diri, halusinasi visual melihat sosok mantan istri,
halusinasi taktik seperti tubuh diraba, dan halusinasi gustatori merasa
manis walau sedang tidak makan atau minum apapun yang
membuatnya merasa cemas, takut sehingga sulit tidur maka pasen ini
merupakan penderita Gangguan Psikotik (F.2) berupa
Skizofrenia Paranoid.

b. Diagnosis Aksis II

▪ Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan baik

dapat berkomunikasi dengan baik dengan sekitarnya. Pasien dapat
berteman dan tidak mempunyai musuh sehingga pasien tidak
menderita gangguan kepribadian. Pendidikan terakhir pasien
adalah D4 fungsi kognitif pasien baik, dan pasien bekerja sebagai
PNS di perusahaan BPKP sehingga pada pasien tidak terdapat
gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan
kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka
diagnosi pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III

▪ Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien ini merupakan

penderita HIV / AIDS. Maka diagnosis aksis III pada pasien ini
adalah HIV / AIDS.

d. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien laki-laki tinggal di mess. Belum punya rumah sendiri. Pasien

16
 memiliki beban pikiran karena kontrak kerja sudah mau habis.
Perekonomian pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga serta lingkungan tempat
tinggal baik. Maka diagnosis aksis IV pasien ini adalah masalah
belum punya rumah sendiri dan cemas kontrak kerja habis.
e. Diagnosis Aksis V

▪ Pada pasien ini didapatkan gejala sementara, dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam social, pekerjaan, sekolah dll. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

▪ Aksis I : Skizofrenia Paranoid

▪ Aksis II : Tidak ada diagnosis

▪ Aksis III : Penderita HIV / AIDS

▪ Aksis IV : Terdapat masalah karena belum memiliki rumah sendiri dan

cemas kontrak kerja tidak diperpanjang.

▪ Aksis V : GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

▪ Organobiologik : Penderita HIV / AIDS

▪ Psikologis : Mengalami halusinasi dan waham yang

Membuatnya cemas sehingga sulit tidur

▪ Sosio ekonomi : Belum punya rumah sendiri.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

 Pasien menyadari situasi tentang dirinya

 Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh

17
  Pasien berobat ke poliklinik dan rutin minum obat

 Respon terhadap pengobatan membaik

 Pasien mampu membiayai pengobatannya, tanpa ditanggung

asuransi kesehatan

 Ada dukungan keluarga untuk sembuh

b. Prognosis ke Arah Buruk

 Gejala dirasakan menetap jika tidak minum obat

 Pasien memiki gangguan jiwa berulang

 Ada faktor genetik yang mempengaruhi keluhan pasien.

 Pasien mudah stress bila apa yang terjadi tidak sesuai dengan
pikirannya

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada

pasien ini
adalah

▪ Ad Vitam : dubia ad bonam

▪ Ad Functionam : dubia ad bonam

▪ Ad Sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI

a. Psikofarmaka :

 Clobzam 2x 0,5 mg

 Anafril 1x1mg

b. Psikoterapi

 Diajarkan cara untuk relaksasi

18
 Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.

 Banyak beribadah dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.

 Melakukan kegitan yang disenangi dan hobinya

 Curhat dengan istri kalau ada permasalahan

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Kedua. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2013
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2007
3. Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FK UI. Jakarta:
2015

20