Presentasi Kasus

Stroke non-hemoragik dengan riwayat penyakit jantung

Oleh: Sendy Widyadiandini

Pembimbing: dr. Teuku Reyhan Gamal, Sp.S

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Wiraswasta
Alamat : Pulo Gadung
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 23 Februari 2018
Nomor RM : 02-34-71-04
Ruang Rawat : Cempaka Bawah
 Autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2018

Keluhan Utama  Tangan dan Kaki kiri

lemas tidak bisa digerakkan
 saat bangun tidur pasien merasa
lemas tangan dan kaki kirinya
terasa seperti berat, sehingga
pasien dibantu isteri untuk berjalan Keluhan lemas semakin
ke kamar mandi. Menurut isteri berat, kaki dan tangan pasien
pasien, bicara pasien saat itu sudah sudah tidak dapat
mulai pelo digerakkan, pasien dibawa ke
IGD RS Persahabatan.

Tgl 23-02-2018 23-02-2018

22-02-2018 pagi siang

IGD

Tekanan darah 200/100 mmHg

Pingsan (-)
Kejang (-)
Muntah (-)
Nyeri kepala (+)
Riwayat Penyakit • Hipertensi
Dahulu • Serangan jantung

Riwayat Penyakit • Disangkal

Keluarga

Riwayat • Merokok 1 bungkus /hari

Kebiasaan

Sosial Ekonomi • Menikah, memiliki 2 anak

dan Pribadi • Bekerja sebagai wiraswasta
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Lemah, tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
• Tekanan darah : 150/90 mmHg
• Nadi : 72 x/ menit
• Pernafasan : 23x/ menit, thorakoabdominal
• Suhu : 36,7oC
 Status Internis
• Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+ Refleks kornea +/+
• Telinga : sekret (-), serumen (-), NT (-)
• Hidung : Sekret (-), NCH (-)
• Leher : pergerakan baik, jejas (-), memar (-), Perbesaran KGB (-)
• Thoraks
• Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : cembung, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)
bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas : akral teraba hangat
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal • Afasia motorik : (-)
• Kaku kuduk : (-) • Afasia sensorik : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-)
• Laseque : (-)
• Kernig : (-)
Status Neurologis
Pemeriksaan Nervus Kranialis
• Parese n. VII sentral
• Parese n. XII
Status Neurologis
Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik

5555 1111 ++ ++

5555 2222 ++ ++

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Biseps : (++/++) Babinski : (-/-)
Trisep : (++/++) Chaddock : (-/-)
Patella : (++/++) Gordon : (-/-)
Achilles : (++/++) Openheim : (-/-)
No Gejala / Tanda Penilaian Indeks Skor
Siriraj Score
1. Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma
1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. Muntah (0) Tidak
X 2 0 2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
X 2 +2
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +9
5. Ateroma
a. DM
(0) Tidak
b. Angina pektoris X (-3) -3
(1) Ya Klinis Stroke Non-hemoragik
c. Hiperkolesterolemia
Klaudikasio Intermiten
6. Konstanta - 12 +8
HASIL SSS -4
Pemeriksaan Penunjang
(25 Oktober 2017)

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Lab • Kadar Fibrinogen : 385,1 mg/dl

(136 – 384)
• d-Dimer Kuantitatif : 570 pg/L
• Kadar Fibrinogen : 385,1 mg/dl (0-500)
(136 – 384) • Asam Urat : 7,6 mg/dL
• d-Dimer Kuantitatif : 570 pg/L (2,6 – 6)
(0-500)
• Asam Urat : 7,6 mg/dL
(2,6 – 6)
CT-Scan Kepala
Kesan: CVD non-
hemorrhagic pada
parietooccipital kanan dan
talamus kanan
Diagnosa • Hemiparese sinistra
• Parese nervus VII sinistra sentral
Klinis • Parese nervus XII sinistra

Diagnosa • Stroke Iskemik

Etiologi
Diagnosa • Hemisfer Dextra
Topis
Diagnosa • Hipertensi
• Post Sindrom Koroner Akut
Tambahan
Tata Laksana
• Inj. Citicholin 3x500mg
• Inj. Mecobalamin 2x1
• Clopidogrel 1x1 tab
• Amlodipin 1x10mg
• Miocardis 1x80mg
• Concor 1x2,5mg
• ISDN 3x5mg
• Allopurinol 3x100 mg
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
 Definisi Stroke
Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang
terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam, atau dapat langsung menimbulkan
kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan
peredaran darah otak non traumatik.

17
18
 Risk Factors for Stroke

Non-Modifiable
Risk Factors for Stroke Modifiable Risk Factors for
•Age Stroke6
•Sex
•Hypertension
•Race/ethnicity
•Family history •Diabetes
•Smoking
•Hyperlipidemia
•Carotid stenosis
•Atrial fibrillation

19
 Perbedaan klinis
• Anamnesis
Gejala Perdarahan Infark

• Onset • Mendadak • Mendadak

• Saat “onset” • Sedang aktif • Istirahat
• Warning • -- • + + (TIA)
• Nyeri Kepala • +++ • +/-
• Kejang • + • -
• Muntah • + • -
• Kesadaran • +++ • +/- 20
 Perbedaan klinis
• Tanda-tanda

Tanda-tanda Perdarahan Infark

• Bradikardi • ++(dari • +/-

permulaan)
• Udem papil • -
• sering +
• Kaku kuduk • -
• +
• Tanda • -
Kernig • +++ • -
• Brudzinski • +++
21
 SCORE SIRIRAJ
(2,5xS)+ (2xM)+ (2xN)+ (0,1D)- (3xA)- 12
S= kesadaran
• 0=CM
• 1= somnolen • Score SSS >1:
• 2= sopor/koma perdarahan
M= Muntah supratentorial
• 0=tidak ada
• 1= ada • Score SSS< -1: Infark
N= nyeri kepala serebri
• 0= tidak ada
• 1= ada
• Score SSS -1 s/d 1:
D= Diastolik
meragukan
A=Ateroma
• 0= tidak ada
• 1=salahsatu atau lebih: DM, angina,
penyakit pembuluh darah

22
 VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI
PERBEDAAN STROKE
Usia HEMORAGIK
40-60 DAN ISKEMIK
Tidak tentu 40-70 Semua umur

Onset Akut (dtk/mnt) Akut (mnt/jam) Bertahap Akut

Saat Aktiitas Aktivitas Bangun tidur Tidak tentu

Sakit kepala ++ ++++ - -

Muntah ++ ++++ - -

Prodromal - - TIA+++ -

Kesadaran/Herniasi Cepat koma Variasi dapat Normal/ ringan hari Normal/sedang hari
Otak koma/normal ke 3-5 3-5

Kaku Kuduk ++ jarang ++++ selalu - -

Kelumpuhan Cepat hemiplegi Variasi Bertahap Mendadak berat

(mnt/jam)

Afasia/Tanda - - Sering Sering

Kortikal

Arterial Sindrom - Kadang Selalu Selalu

Kejang/Rigiditas Sering+++ Kadang++ Jarang Kadang

 PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN ISKEMIK

VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI

Reflek Patologis Segera Variasi Lambat Lambat

Hipertensi Selalu + Variasi Kadang Jarang

N/Hipotensi
Jantung Hipertrofi LV Variasi N Aritmia, AF,
Infark miokard,
Riwayat Hipertensi - Hipotensi/
asma kardial,
Diabetes/ Dehidrasi
angina pektoris

LP/LCS N/darah++ Darah++++ Jernih Jernih

Bruit Arteri - - - Sering
X Foto Shift pineal++ - Calcifikasi -
CT scan Hiperderns Hiperderns Hipoderns Hipodens
Optalmoskop Retinopati HT Sub hyaloid Silver wire N
Arteriografi Shift Aneurisma, AVM Oklusi/stenosis Oklusi/ stenosis

Doppler N N Aliran lambat Aliran lambat

Hematology N N Hematokrit/ N
Diabetes/
hiperlipidemia
 Stroke iskemik
 Kejadiannya antara : 70-85%
 Klasifikasi :

1. TIA (transient ischemic attack) : < 24 jam

2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits)
normal antara 7 hari s/d < 3 minggu
3. Stroke in evolution : stroke semakin berat
4. Stroke complete : defisit neurologis menetap
 Ischemic
Injury
Apoptotic
Cell Death
Necrotic
Cell Death

-
 Aterosklerosis

 Aterosklerosis merupakan respon normal terjadinya injury

pada sel endotel arteri
 Proses pembentukan plak aterosklerotik berlangsung lama,
mulai usia dini sampai lanjut
 Manisfestasi klinisnya terjadi secara akut dan cenderung
pada satu waktu akibat hancur / terlepasnya plak secara
tiba-tiba.
 Pembentukan Plak Aterosklerotik
1. Akumulasi lipoprotein pd tunika 2. Stres oksidatif
intima
3. Aktivasi Citokine 4. Penetrasi Monocyte
5. Migrasi makrofag foam cell 6. Muscle Cell Smooth
7. Akumulasi matriks ekstraseluler 8. Kalsifikasi dan
fibrosis

29
 Penyebab sumbatan
Sumbatan aliran darah oleh ateroma, emboli, trombus
(Aterosklerosis)
 Cerebral Embolism Formation

A small clot may break off from a larger thrombus and be carried to other places
in the bloodstream. When the embolus reaches an artery too narrow to pass
through and becomes lodged, blood flow distal to the fragment ceases, resulting
in infarction of distal brain tissue due to lack of nutrients and oxygen.
As a cause of stroke, embolism accounts for approximately 32% of cases.