Presentasi Laporan Kasus

CVA ICH
Disusun Oleh :
dr. Nailil Khusna

Pendamping :
dr. Prima Isnaeni

Internship Angkatan Februari

RSU Aminah Blitar
2022
 Presentasi Laporan Kasus
CVA ICH

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekejaan : Ibu rumah tangga
Alamat : boto 5/3 pakisaji kademangan blitar
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 28 juni 2022
II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa : tidak dilakukan, karena pasien dalam keadaan
tidak sadar
Heteroanamnesa : informasi didapatkan dari anak kandung yang
kedua
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD dengan keluhan
tidak sadarkan diri sejak pukul 15.00 sampai dengan saat di IGD
(22.00). Pasien sebelumnya mengeluh pusing sejak pukul 04.00
dini hari, muntah (+), mual (+), nafsu makan menurun.
Sebelum dibawa ke IGD pasien sempat dirawat di puskesmas
pucanglaban ketika di puskesmas pasien masih sadar dan hanya
mengeluh sakit kepala. karena kondisi pasien sore sempat tidak
sadar diri, keluarga psien APS untuk membawa ke RS.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ht uncontrolled
DM disangkal ,
Jantung disangkal

4. Riwayat Sosial :
- Pasien merupakan petani dan masih aktif bekerja
- Riwayat konsumsi obat (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Pasien
Kesadaran : GCS 6 (E1V1M4)
Tekanan darah : 230/91 mmHg
Nadi : 63 x/ menit
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 37,1°C

Kepala : Bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, simetris

Rambut warna hitam dan beberapa warna putih, distribusi
merata, tidak rontok.
Mata : Palpebra : oedem (-) hiperemi (-) hordeolum (-) kalazion (-)
Bulu mata : trikiasis (-), rontok (-)
Tekanan bola mata : exofthalmus (-), normal
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (-)
Hidung :Bentuk normal, deformitas (-) deviasi septum (-) tidak
keluar sekret, tidak keluar darah.
Mulut : Mukosa bibir sianosis (-) mukosa bibir pecah – pecah (-) pucat (-)
Telinga : Bentuk normal, oedem (-) hiperemi (-) serumen (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) benjolan (-) deviasi trakea (-)
Thoraks :
• Paru : Bentuk simetris, deformitas (-) jejas (-)
Suara napas vesikuler +/+, rhonki full di kedua lapang paru,
wheezing -/-
• Jantung: S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-) bising usus (+)
normal, hepar / lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Oedem - - akral dingin - -
- - - -
 2. Status Neurologis
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)

B. Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : sulit dievaluasi
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)

C. Leher
Sikap : normal
Pergerakan : sulit dievaluasi

D. Afasia motorik : sulit dievaluasi

Afasia sensorik : sulit dievaluasi
Disartia : sulit dievaluasi
 E. Pemeriksaan Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) : sulit dievaluasi
N. II (Optikus) : sulit dievaluasi
N.III (Okulomotorius) : sulit dievaluasi
• Pemeriksaan pupil :
Diameter : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
•Refleks cahaya : +/+ menurun
N. IV (Trokhlearis) : sulit dievaluasi
N. V (Trigeminus) : sulit dievaluasi
N. VI (Abducen) : sulit dievaluasi
N. VII (Facialis) : sulit dievaluasi
N. VIII (Vestibulokokhlearis) : sulit dievaluasi
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus) : sulit dievaluasi
N. XI (Accesorius) : sulit dievaluasi
N. XII (Hipoglossus) : sulit dievaluasi
 F. Badan dan Anggota Gerak Atas dan Bawah

Motorik
Pergerakan : 4/2
4/2
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus

Sensorik
Sulit dievaluasi
Refleks fisiologis
Biseps : (+2) / (+2)
Patella : sulit dievaluasi

Refleks patologis
•Babinski : -/-
•Hoffman : -/-
•Tromner : -/-
Rumus Siriraj Score :
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan darah diastole) – (3 x atheroma) – 12
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12
Total = +6 → klinis stroke hemoragik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. CT Scan Kepala
 V. ASSESMENT (DIAGNOSIS)
Dx1 : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra
Diagnosa etiologis : CVA ICH dextra
Diagnosis topis : serebellum
Dx2 : Hipertensi tidak terkontrol

VI. PLANNING
Terapi
- head up 30’
-o2 nasal 2 lpm
• IVFD Asering 20 tpm
• Injeksi citicolin 2 x 500 mg
• Syring pump nicardipin 7,5 cc / jam jika tekanan darah >180 mmHg, target
160 mmHg
• Advis dr novi sp.s :
• KIE rujuk untuk pro bedah saraf dr yudi Sp.BS
• Konsul sp.p terkait rhonki
Monitoring
• Awasi tanda – tanda vital
• Intake dan output cairan

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Malam
Ad Fungsionam : Dubia ad Malam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam
PENDAHULUAN

Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri

otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan atau perdarahan
arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan arachnoidea.
Stroke hemoragik merupakan tipe stroke yang mematikan. Mortalitas
mencapai 50% dan untuk penderita yang masih hidup sering terjadi
disabilitas. Terapi yang efektif hanya dapat dikembangkan bila rangkaian
kejadian patologik yang dimulai dengan perdarahan diketahui.
 Definisi Cerebrovascular Accident
Intraserebral Hemorrhage

Cerebrovascular Accident Intracerebral Hemorrhage (CVA ICH) adalah

adalah ekstravasasi darah yang berlangsung spontan dan mendadak ke dalam
parenkim otak yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis).
CVA ICH biasanya terjadi di bagian - bagian tertentu di otak, termasuk
ganglia basalis, serebelum, batang otak, atau korteks.
Epidemiologi
CVA ICH terjadi pada semua usia. Kelompok usia pada kasus CVA ICH rata
- rata lebih rendah daripada stroke iskemik. Insiden CVA ICH secara substansial
bervariasi antar negara dan etnis. Tingkat kejadian ICH primer di negara - negara
berpenghasilan rendah dan menengah dua kali lipat lebih banyak dibandingkan
di negara - negara berpenghasilan tinggi yaitu 22 : 10 per 100.000 orang/ tahun
pada tahun 2000 - 2008.
Dalam tinjauan sistematis dari 36 studi epidemiologi berbasis populasi,
tingkat kejadian ICH per 100.000 orang/ tahun adalah 51,8% pada orang Asia,
yaitu 24,2% orang berkulit putih, dan 22,9% orang kulit hitam .
Insiden ICH meningkat pada usia lanjut. Untuk semua usia, tingkat kejadian
per 100.000 orang / tahun lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita
dengan perbandingan 5,9 : 5,1
Klasifikasi Stroke
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke Iskemik
• Transient ischemic attack (TIA)
• Trombosis serebri
• Emboli serebri
2. Stroke Hemoragik
 Perdarahan intraserebral (ICH)
 Perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu

1. Transient ischemic attack (TIA)
2. Stroke in evolution
3. Completed stroke

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah

a) Sistem karotis
b) Sistem vertebro-basiler
 Etiologi Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage

a) Perdarahan serebri
b) Pecahnya aneurisma
c) Aterosklerosis (trombosis)
d) Embolisme
e) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
Patofisiologi

CVA ICH disebabkan rupturnya arteri serebri yang dapat dipermudah

dengan adanya suatu pencetus seperti hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh
darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang
keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga menyebabkan
vasospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar
keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneurisma ini
merupakan lekukan yang berdinding tipis yang menonjol pada arteri di tempat
yang lemah. Semakin lama aneurisma ini akan membesar dan kadang pecah saat
beraktivitas.
Klasifikasi Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage

1. Putaminal hemorrhage
2. Thalamic hemorrhage
3. Perdarahan pons
4. Perdarahan serebelum
5. Perdarahan lober
6. Perdarahan intraserebral akibat trauma
Faktor Risiko Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage
Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi :
a) Usia
b) Jenis kelamin
c) Ras
d) Etnik
e) Genetik

Faktor risiko yang dapat dirubah antara lain hipertensi, penyakit jantung,
Transient Ischemic Attack (TIA), diabetes melitus, hiperkolesterol, merokok,
alkohol, dan pengggunaan obat yang bersifat adiksi (heroin, kokain, dan
amfetamin), faktor lifestyle (obesitas, aktivitas, diet dan stress), kontrasepsi oral,
migrain, dan faktor hemostatik.
Gejala Klinis
1. Nyeri kepala seketika dan akut tanpa penyebab jelas
2. Terdapat tanda – tanda defisit neurologis ( kelemahan atau
kelumpuhan sebagian anggota gerak tubuh, mati rasa,
gangguan berbicara, gangguan penglihatan dan kebingungan
(delirium)).
3. Meningeal sign positif pada kaku kuduk, kernig sign, dan
brudzinski
4. Pusing lalu hilang keseimbangan, atau hilang koordinasi
5. Gangguan penglihatan
6. Gejala lainnya termasuk serangan sakit kepala seketika,
kejang atau hilang kesadaran.
Cara Penegakan Diagnosis CVA ICH

1.Anamnesis
a) Menanyakan keluhan serta gejala gejala sebelum dan sesudah pasien
terkena stroke kepada keluarganya.
b) Menanyakan riwayat pengobatan.
c) Serta menanyakan berapa lama serangan terjadi.

Dari anamnesa diatas dapat dikembangkan pertanyaan – pertanyaan dengan

menggunakan 5 W + 1 H.

Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke, maka dapat digunakan

Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) dan penilaian Siriraj skor.
 Pada ASGM yang dinilai adalah penurunan kesadaran, nyeri
kepala, dan reflek babinski positif. Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau
3 dari ketiga kriteria tersebut maka sudah dapat ditegakkan diagnosis stroke
akibat perdarahan. Jika didapatkan 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran
atau nyeri kepala saja, maka dapat ditegakkan juga diagnosis stroke akibat
perdarahan. Namun apabila hanya didapatkan uji reflek babinski positif
atau dari ketiga kriteria tersebut tidak ada yang terpenuhi, maka diagnosis
tersebut adalah stroke akibat iskemik.

Pada Siriraj skor dapat dihitung menggunakan rumus berikut, yaitu :

(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0,1 x tekanan

darah diastolik) – (3 x atheroma marker) – 12.
Keterangan :
Derajat kesadaran : Sadar penuh = 0, somnolen = 1
koma = 2
Nyeri kepala : Ada = 1, tidak ada = 0
Vomitus : Ada = 1, tidak ada = 0
Atheroma : Tidak ada penyakit jantung
diabetes melitus = 0, ada = 1

Dengan hasil sebagai berikut :

Skor Siriraj > 1 = stroke hemoragik
Skor Siriraj < -1 = stroke non hemoragik
2. Pemeriksaaan Fisik
- Pemeriksaan tingkat kesadaran
- Pemeriksaan vital sign
- Pemeriksaan neurologi, yaitu:
a.Pemeriksaan saraf kranial (terutama N. VII dan N. XII)
b.Kekuatan motorik
c.Reflek fisiologis dan patologis
d.Keparahan hemiparesis
3. Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap, yaitu : jumlah sel darah merah, jumlah
sel darah putih, leukosit, trombosit, dan lain – lain.
b) Tes darah koagulasi, yaitu: PT (protrombin time), PTT (partial
tromboplastin time), INR (international normolized ratio) dan,
agregasi trombosit.
c) Tes kimia darah, yaitu: KGD (kadar gula darah), HDL (high density
lipoprotein) serta LDL (low density lipoprotein), asam urat.
d) Pemeriksaan serum darah, seperti kadar sodium, potasium, dan
kalsium. Untuk mengecek kesehatan liver dan ginjal.
4. Pemeriksaan penunjang
a. CT Scan (Computerized Tomography Scanning)
b. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
c. SPECT (Single Photon Emission CT)
d. PET (Positron Emission Tomography)
e. Cerebral Angiography
f. Carotid Ultrasound
g. ECC (Echocardiogram)
h. EKG (Electrocardiogram)
 Diagnosis Banding Cerebrovascular
Accident Intracerebral Hemorrhage

•Perdarahan subaraknoid
•Tumor otak
•Stroke akibat malformasi arteriovena
•Epidural hematom
•Transient iskemik attack (TIA)
 Penatalaksanaan CVA ICH

a. STADIUM HIPERAKUT
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen
2 L / menit dan cairan kristaloid / koloid, hindari pemberian cairan dekstrosa
atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto thoraks, darah
perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time / INR, APTT, glukosa
darah, kimia darah (termasuk elektrolit). Jika hipoksia, dilakukan analisis gas
darah.
Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental
kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap
tenang.
b. STADIUM AKUT
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor - faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau
15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130
mmHg, dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2
menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg, enalapril iv 0,625 - 1.25 mg per 6 jam,
kaptopril 3 kali 6,25 - 25 mg per oral.

Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat,

posisi kepala dinaikkan 30°, posisi kepala dan dada di satu
bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke
iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20 - 35 mmHg).
 Penatalaksanaan umum pada CVA ICH seperti mengatasi tukak lambung
dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton.
Komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan
antibiotik spektrum luas.

Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat

vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan
yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan
serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar
>60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman
herniasi.

Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin)

atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri -vena (arteriovenous
malformation, AVM).
c. STADIUM SUBAKUT
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit
yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah
sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.

Terapi fase subakut :

a) Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
b) Penatalaksanaan komplikasi
c) Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi
d) Prevensi sekunder
e) Edukasi keluarga dan Discharge Planning
 Komplikasi Cerebrovascular
Accident Intracerebral
Hemorrhage

CVA ICH dapat menyebabkan komplikasi serius. Ada risiko kejang yang
dapat terjadi kapan saja, meskipun itu bahkan bisa menjadi salah satu gejala
pertama. Peningkatan tekanan intrakranial akibat pembengkakan otak atau
pendarahan di dalam tengkorak juga bisa terjadi. Tekanan intrakranial yang
meningkat dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius. Ini dapat menurunkan
suplai oksigen di otak, yang menyebabkan kerusakan otak permanen atau
kematian. Hal ini juga dapat menyebabkan herniasi otak ke kanal tulang belakang
yang dapat menyebabkan kematian.
PROGNOSIS
Indikator prognosis adalah :
1. Tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat
kesadaran
2. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan
stroke, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka
panjang
3. Tergantung pada ukuran hematoma
Apabila ukuran hematoma > 3 cm umumnya
mortalitasnya besar, hematoma yang massive
biasanya bersifat lethal.
TERIMAKASIH