Presentasi Kasus

Moderator : dr. Rachmanto HSA, SpA

Tutor : dr. Nusarintowati RP, SpA (K)

Disusun Oleh:
Syifa Silviyah (1710221036)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE 16 OKTOBER – 23 DESEMBER 2017
Identitas Pasien

• Nama : An. MKR

• No. Rekam Medik : 15 82 XX
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 03 Januari 2011
• Umur : 8 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Windusari, Magelang
• Masuk RS tanggal : 2 April 2018
Anamnesis

•Pandangan
Keluhan kedua
utama mata
terganggu
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam turun
dengan obat Perlahan-lahan
penurun panas pandangan mata
terganggu : tidak
bisa melihat
Pandangan kedua mata terganggu diawali benda didepannya
dengan demam naik turun dalam 1 bulan, 8
bulan yang lalu

Pandangan terganggu nyeri pada kedua

Lemas pada kedua BAB dan BAK normal, BB
terjadi langsung pada mata, keluhan
lengan dan tungkai turun 4 kg, komunikasi
kedua mata dan mata merah tidak
yang perlahan-lahan baik
sampai saat ini tidak ada,Mual (+),
bisa melihat  tidak bisa
berjalan muntah (+), nyeri
kepala (-), kejang
(-), makan minum
mau
 RPD
Saat kecil pasien tidak ada riwayat kejang maupun sakit lama
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
Riwayat Operasi : Disangkal
Riwayat Trauma serupa sebelumnya : Disangkal
 • RPK
• Riwayat tumor : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
• Riwayat Hipertensi : Disangkal
• Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
 • Riwayat Kehamilan
• G1P0A0.
• Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama
kehamilan ibu pasien tidak mengalami sakit, terkena infeksi,
ataupun lainnya. Ibu pasien rutin kontrol selama hamil.
• Riwayat Kelahiran
Lahir secara normal, langsung menangis dan tidak ada kelainan
bawaan
Riwayat Perkembangan
Motorik halus dan
Motorik kasar Bahasa
kognitif
• Tengkurap: lupa • Bicara: 12 bulan • Menulis: usia 2 tahun
• Merangkak : lupa • Membaca: 4 tahun 6
• Duduk : lupa bulan
• Berdiri : lupa • Prestasi belajar: baik
• Berjalan : lupa (sesuai
pertumbuhan
normal)

Kesan: Tumbuh kembang sesuai usia

Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi I II III IV

BCG 1 bulan - - -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Polio Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan - - -
Hepatitis B Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hib 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan tidak
dilakukan dan ada imunisasi tambahan yaitu MR
 Status Gizi
Status Gizi
Berdasarkan kurva WHO
BB/U : z score < -2 Kepala : Normocephal, terdapat VP Shunt
BB/TB : z score < -2 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
Kesan : Gizi kurang, perawakan normal tidak ikterik, pupil isokor, rct/rctl (+/+)
THT : DBN
Mulut : Bibir tidak sianosis, tonsil T1-T1
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Keadaan umum tampak sakit sakit
Keadaan umum : tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis
sedang/compos mentis
TD : 110/71
TD : 110/80 mmHg Thorax : simetris, tidak ada retraksi,
HR : 126 x / menit, regular isi cukup
HR : 60x/m, regular, ekual, isi cukup Jantung : S1-S2 regular, tidak adamurmur,
RR : 20 x / menit
RR : 21x/m, regular tidak ada gallop
Suhu : 36,8 0C
Suhu: 36,1◦C Paru : suara dasar nafas vesikuler,
SPO2 : 99%
wheezing (-) ronkhi (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT

< 2detik Abdomen : datar, supel, bising usus (+)
normal, organomegali (-)
 Pemeriksaan Neurologis

N. II Optikus
Tajam penglihatan Tidak dapat melihat Tidak dapat melihat
N I dbn
Lapang pandang Tidak ada Tidak ada
N III,IV, VI : sulit
Warna Tidak dapat melihat Tidak dapat melihat
dievaluasi
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N V, VII, VIII, IX, X, XI,
XII : tidak dilakukan

Px. Motorik
Tidak ada atrofi - Tes sensibilitas : DBN
Stt. Neurologis normotonus
- Kekuatan
- Tanda rangsang - 3333 3333
meningeal ( - ) - 3333 3333

Reflek Patologi ( - )
Pemeriksaan Penunjang
• MRI
• Cek Laboraturium
2 April 2018
Hemoglobin 13,2 g/dl 12.0 – 16.0

Hematocrit 32.9 % 31.0 – 45.0

Leukosit 6.700 U/L 3600 – 11.000

Trombosit 297.000 150.000 – 440.000

Eritrosit 5,28 X 106 /ul 3,7 – 5,8

MCV 62,3 fl (L) 80.0 – 100.0

MCH 25,1 pg/cell 22.0 – 34.0

MCHC 40,3 % (H) 31.0 – 36.0

RDW 10,3 % (L) 11.0 – 16.0

MPV 7,5 fl (L) 8.0 – 11.0

CT 10’

BT 2’30”
Glucose 126 mg/dL (H) 70-110

Chlorida 106.71 mmol/L (H) 96 - 106

Natrium 145.08 mmol/L (H) 135.37 – 145.0

Kalium 3.94 mmol/L 3.48 – 5.50

• Tampak lesi hipointens di daerah ventrikel III dan jaringan sekitar
(lobus temporal) bilateral terutama sinistra dan cerebellopontine
angel T1W1 dan hiperintens pada T2W1
• Bone marrow calvaria tak tampak defect
• Fisura inter hemisfer di mid line, tak tampak displacement
• Tak tampak fluid collection patologis cerebro calvaria
• Cortical sulci tak melebar. Deferensiasi white-gray matter baik, tak
tampak ectopic tissue
• System ventrikel simetri melebar. Tampak tanda peningkatan tekanan
intracranial
• Sella tak melebar. Glandula pituitary tak tampak kelainan. Struktur
para sellar baik
• Chiasma opticum displacement
• Tak tampak malformasi / dilatasi vascular
• Air cell mastoid – region nasofaring simetris, tak tampak massa tumor
/ lesi fluid
• Sinus paranasal tak tampak lesi fluid ataupun penebalan mukosa
dinding sinus, tak tampak massa tumor
• Konfigurasi orbita normal, Nn. Optici dan struktur retro bulbar normal

• Kesan:
• Hidrocephalus obstructive ec massa tumor di daerah ventrikel III
(ependimoma / pinealoma) yang meluas ke jaringan sekitar / lobus
temporal terutama sinistra dan cerebellopontine angel
Assesment
• Hidrocephalus obstructive ec massa tumor

Planning :
Pro VP Shunt (bulan semptem 2017 di RSU)

Setelah Operasi masuk ICU RSU dan sempat ada kejang kurang lebih 2
menit, seluruh badan kelojotan dan setelah kejang pasien agak
linglung. Setelah pasien pulang dari rumah sakit pasien sempat bisa
berjalan tetapi tetap tidak bisa melihat. Post VP shunt pasien beberapa
minggu pasien memiliki keluhan yang sama seperti awal.
• Tampak lesi hipointens di daerah ventrikel III pada squence T1W1 dan hiperintens pada T2W1
• Bone marrow calvaria tak tampak defect
• Cortical sulci tak melebar. Deferansiasi white-gray matter baik, tak tampak ectopic tissue
• System ventrikel dekstra terdesak
• Tampak massa suprasella yang meluas hingga parasella melebar
• Chiasma opticum displacement
• Tak tampak malformasi atau dilatasi vascular
• Air cell mastoid – region nasofaring simetris, tak tampak massa tumor / lesi fluid
• Sinus paranasal tak tampak lesi fluid ataupun penebalan mukosa dinding sinus, tak tampak massa
tumor
• Konfigurasi orbita normal, Nn. Optici dan struktur retro bulbar normal
• Kesan:
Massa suprasella yang meluas hingga parasella
Massa intraventrikuler 3 yang menyebabkan hydrocephalus obstruktif
Assesment
• Tumor serebri suprasella
yang meluas hingga parasella
• Hidrosefalus obstruktik ec • Premed Ceftriaxone 250 mg
tumor suprasella
Farmakologi
Planning • IVFD RL 500 cc / 24 jam
Operatif
• Pro Craniotomy (3-4-2018)
• Cek Lab DL, CT/BT, GDS,
Elektrolit
• Rontgen thorak
• Konsul anestesi
• Cukur gundul
Laporan Operasi
• Diagnosis pre-operasi
Tumor Cerebri Suprasella meluas ke ke parasella
• Diagnosis post-operasi :
Tumor Cerebri suspek kraniofaringioma
• Tindakan operasi :
Craniotomy + pasang reservoar
• Jenis Anestesi : Umum
DOKUMENTASI OPERASI LAPORAN OPERASI

- Pasien terlentang dalam general anestesi

- Kepala hadap kanan, asepsis dan antisepsis daerah operasi

- Insisi kulit di pterional sinistra

- Insisi periosteum medial insisi kulit

- Dilakukan kraniotomi, diperluas ke daerah temporal

- Insisi dura bentuk amplop

- Lobus temporal disisikan sedikit ke kranial

- Tampak massa tumor berkapsul dan terdapat kalsifikasi

- Tumor kistik isi cairan

- Diambil tumor lalu dipasang reservor

- Dilakukan duraplasty

- Tulang dikembalikan

- Jahit lapis demi lapis

INSTRUKSI PASCA BEDAH

1. Observasi kesadaran dan tanda vital

2. Puasa hingga bising usus (+)
3. Cek Hb post-op
4. Terapi
- Injeksi ceftriaxone 2 x 250 g
- Injkesi ketorolac 3 x ½ amp
Lab Post op
Hemoglobin 11,8 g/dl (L) 12.0 – 16.0

Hematocrit 31.8 % 31.0 – 45.0

Leukosit 6.700 U/L 3600 – 11.000

Trombosit 297.000 150.000 – 440.000

Eritrosit 5,28 X 106 /ul 3,7 – 5,8

MCV 69,1 fl (L) 80.0 – 100.0

MCH 25,1 pg/cell 22.0 – 34.0

MCHC 40,3 % (H) 31.0 – 36.0

RDW 13,2 % 11.0 – 16.0

MPV 7,6 fl (L) 8.0 – 11.0

Follow up
S O A P
Pasien masih belum Tampak sakit sedang Tumor cerebri - O2 2 lpm
bisa melihat, GCS : E4V5M6 suprasella meluas ke - Inj. RL loading 200cc
lemas, mual (-), Tanda Vital : parasella - Inj. ketorolac 3x ½ amp
muntah (-) ada  TD : 139/78 mmHg - Inj. ceftriaxone 2x250 mg
demam, bengkak  N : 164 x/ menit - Paracetamol 250 mg extra
pada kepala dan  RR : 36 x/ menit - Aff DC
wajah  S : 39,7 oC
 Sat O2 : 100%
 S O A P
Pasien masih belum Tampak sakit sedang Tumor cerebri - O2 2 lpm
bisa melihat, lemas, GCS : E4V5M6 suprasella meluas ke - Inj. RL 500 cc / 24 jam
mual (-), muntah (-) Tanda Vital : parasella - Inj. ketorolac 3x ½ amp
ada demam  TD : 130/80 - Inj. ceftriaxone 2x250 mg
 N : 121 x/ menit - Paracetamol 250 mg
 RR : 26 x/ menit
 S : 37,9 oC
 Sat O2 : 98%
 S O A P

Pasien masih belum Tampak sakit sedang Tumor cerebri

bisa melihat, tangan GCS : E4V5M6 suprasella meluas ke - Inj. RL 500 cc / 24 jam
dan kaki sudah mulai Tanda Vital : parasella - Inj. ketorolac 3x ½ amp
kuat, mual (-),  TD : 120/70 - Inj. ceftriaxone 2x250 mg
muntah (-) demam (-  N : 110 x/ menit
)  RR : 20 x/ menit
 S : 36.9 oC
 Sat O2 : 99%
 S O A P

Pasien masih belum Tampak sakit sedang Tumor cerebri Aff infus
bisa melihat, pasien GCS : E4V5M6 suprasella meluas ke
sudah mulai berjalan Tanda Vital : parasella
sedikit-sedikit, mual (-  TD : 120/70
), muntah (-) demam (-  N : 110 x/ menit
)  RR : 20 x/ menit
 S : 36.9 oC
 Sat O2 : 99%
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi
• Keping kecil jaringan berupa dinding kista bersekat-sekat dilapisi
epitel gepeng berlapis. Jaringan subepitel sembab, hyperemia
mengandung kelompok kecil-kecil sel-sel xanthoma, infiltrate sel
radang limfosit dengan beberapa sel raksasa berinti banyak dan
cholesterol cleft. Diantaranya tampak sarang-sarabf sel epitel
squamosal yang pucat, tanpa inti “ ghost cell”_”wet keratin”
• Sesuai gambaran Craniopharyngioma
• Tidak didapatkan tanda keganasan.
TERIMA KASIH