LAPORAN JAGA

03 NOVEMBER 2018

Oleh :
SYIFA SILVIYAH
1710221036

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Margono Soekarjo, Purwokerto
JUNI 2018
 1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 52 tahun
Tanggal Lahir : 01 April 1966
Alamat : Jl. Puteran Rt 02/01, Berkoh, Purwokerto
No RM : 00531305
Masuk IGD RSMS : 03 November pukul 16.33 WIB
 2. KRONOLOGI
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri pada bahu kiri post
kecelakaan lalu lintas motor dengan becak. Kecelakann terjadi sekitar pukul 15.30
di daerah kalianjak dimana pasien sedang mengendarai sepeda motornya saat
cuaca hujan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien mengendari sepeda motor
dengan laju yang cukup cepat dan tidak menyadari bahwa di depannya terdapat
jalan yang berlubang sehingga pasien menerjang lubang tersebut dan seketika
pasien terlempar dari motornya dan terjatuh dijalan. Saat pasien sudah terlempar
dari motornya, ternyata motor yang dikendarai oleh pasien masih terus berjalan
dan menabrak becak yang sedang membawa penumpang sehingga tukang becak
dan penumpangnya pun jatuh dan luka-luka. Pada saat kejadian pasien mengaku
tidak mengingat secara rinci bagaimana posisi jatuhnya karena menurut pasien
kejadian berlangsung sangat cepat, yang dirasakan pasien hanya tiba-tiba ia
terlampar dari motornya. Saat kejadian pasien memakai helm tetapi terlepas saat
terlempar dari motor. Setelah kecelakaan tersebut pasien mengeluhkan nyeri pada
bahu kiri, penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-).
 4. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tamapak Sakit Sedang

GCS : E4V5M6
Tanda Vital
TD : 120/84 mmHg
N : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR : 24 kali/menit, reguler
S : 36.5 C
Status Generalis
Kepala : Mesocephal, terdapat jejas pada wajah bagian kiri
Mata : Ca -/- ,Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), hematom periorbita (-/-)
Hidung: nch-/-, bloody rinorea (-/-), krepitasi (-), jejas (-)
Telinga: Darah (-/-), discharge (-/-)
Mulut: Gurgling (-), snoring (-), sianosis (-/-)
Leher: jejas (-), kaku kuduk (-)

Status Lokalis
1. Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri
Perkusi: Sonor (+/+),
Auskultasi: SD Ves (+/+), WH (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-), Suara jantung S1-
S2 regular, murmur (-/-), Gallop
2. Abdomen : Supel, datar, Nyeri tekan (-) N, jejas (-)
3. Ekstremitas :
Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, bahu kiri nyeri tekan (+), jejas (+) punggung
tangan kiri.
Status Lokalis : Bahu Kiri
Look
Bone expose (-)
Perubahan warna kulit : Sama seperti warna kulit sekitar, hematom (-),
Bengkak : (-)
Deformitas : (+)
Luka : (-)
Perdarahan : (-)
Feel
Nyeri tekan : (+)
Sensibilitas ( Raba/nyeri ) : +/+ (masih baik)
Kekuatan motoric :4333
Suhu : teraba hangat
Krepitasi : tidak diperiksa
CRT : < 2 detik
Move
Gerak aktif dan pasif, ROM terbatas karena nyeri
Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik, jejas (+) pada ibu jari kanan, jejas (+) punggung kaki
kanan
Deskripsi Luka 1
Terdapat 3 buah luka terbuka yang sudah
dijahit sebanyak 3 jahitan
berbentuk oval tidak beraturan dengan
ukuran panjang 3 cm x 1 cm
Terletak pada kepala bagian belakang
kanan. Dengan batas atas 3 cm dari sumbu
tengah tubuh dan batas bawah 5 cm dari
sumbu tengah tubuh. Batas kanan 5 cm dari
garis yang melewati telinga atas dan batas
kiri 12 cm dari garis yang melewati telinga
atas.
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, warna
kemerahan.

Kesimpulan : luka robek akibat trauma

tumpul pada kepala bagian belakang yang
sudah dijahit
Deskripsi Luka 2

Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk

persegi Panjang dengan ukuran 5cm x 1cm
pada betis kaki kanan bagian atas. Batas
atas luka 1 cm dari garis yang melewati lutut
bagian belakang dan batas bawah luka 6 cm
dari garis yang melewati lutut bagian
belakang. Batas kanan 3 cm dari sumbu
tengah tubuh dan batas kiri 5 cm dari sumbu
tengah tubuh.
Batas tegas, tepi rata, permukaan licin,
warna kemerahan.

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

pada betis kaki kanan bagian atas.
Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk
garis dengan ukuran 3 cm pada betis kaki
kanan bagian atas. Batas atas luka 0 koma
5 cm dari garis yang melewati lutut bagian
belakang. Batas kanan 5cm dari sumbu
tengah tubuh dan batas kiri 8 cm dari
sumbu tengah tubuh.
Batas tegas, tepi rata, permukaan licin,
warna kemerahan.

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma

tumpul pada betis kaki kanan bagian atas.
Deskripsi Luka 4
Terdapat 1 buah luka terbuka yang sudah dijahit 3
jahitan berbentuk oval dengan ukuran 3 cm x 2 cm
pada punggung kaki kanan. Batas atas 4 cm dari
atas garis yang melewati pergelangan kaki dan
batas bawah 1 cm dari atas garis yang melewati
pergelangan kaki. Batas kanan 2 cm dari sumbu
tengah tubuh dan batas kiri 4 cm dari sumbu
tengah tubuh.
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kasar dan tampak sudah mengering

Kesimpulan : luka robek akibat trauma tumpul pada

punggung kaki kanan yang sudah dijahit.
Deskripsi Luka 5
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk
oval tidak beraturan dengan ukuran 2 cm x 1
cm pada punggung kaki kanan. Batas atas 5
cm dari garis bawah yang melewati
pergelangan kaki dan batas bawah 7 cm dari
garis bawah yang melewati pergelangan
kaki. Batas kanan 0 koma 5 dari sumbu
tengah tubuh dan batas kiri 2 cm dari sumbu
tengah tubuh.
Batas tegas, tepi rata, permukaan licin,
warna kemerahan.

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

pada punggung kaki kanan.
 Pemeriksaan penunjang
✘LAB DARAH (RS Margono)
HASIL FOTO RO SHOULDER SINISTRA

Fraktur tertutp os
Clavicula
 Diagnosis dan Tata Laksana
 Diagnosis di IGD
- Cedera Otak Ringan
- Fraktur tertutup os. Clavicula
Sinistra
- Vulnus laceratum pada regio
frontal sinistra,
- Multiple Vulnus Excoriatum
• Tata Laksana di IGD
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Antrain 3x1 gr IV
- Hecting
- Konsul Sp.BS : jawaban
alih rawat Orthopedi
 Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Jumat, 22 Juni 2018 dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Sdr. KM, jenis kelamin pria, usia 68
tahun dan pada pasien tersebut didapatkan 7 luka yaitu:
3 buah luka robek akibat trauma tumpul pada kepala bagian belakang yang sudah dijahit
1 buah luka lecet akibat trauma tumpul pada betis kaki kanan bagian atas.
1 buah luka lecet akibat trauma tumpul pada betis kaki kanan bagian atas.
1 buah luka robek akibat trauma tumpul pada punggung kaki kanan yang sudah dijahit.
1 buah luka lecet akibat trauma tumpul pada punggung kaki kanan.
Cedera Otak Berat
Fraktur regio ankle dextra terbuka

Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan bahaya maut

thanks!