PRESENTASI KASUS

VARISELA

Moderator:
dr. Rachmanto HSA, SpA

Tutor:
dr. Nusarintowati RP, SpA (K)

Disusun oleh:
Syifa Silviyah 1710221036

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE 16 OKTOBER - 23 DESEMBER 2017

1
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AAB
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 26 Desember 2012
Umur : 4 tahun 10 bulan
Pendidikan : TK
Suku bangsa / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Asrama Yonbekang 1 Kostrad
No. Rekam Medik : 86 70 XX
Masuk RS tanggal : 30 Oktober 2017, jam 12:00 WIB
Datang sendiri/dikirim : Datang sendiri

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dan autoanamnesis, 31 Oktober 2017, pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama: Cacar (bercak-bercak kemerahan pada kulit berisi cairan jernih).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan pasien antar departemen dari departemen bedah saraf
RSPAD Gatot Soebroto dengan diagnosis SOL intracranial dan sudah di
craniotomy pada tanggal 3 Oktober 2017. Dua minggu setelah operasi pasien
mengeluh nyeri kepala hebat kembali lagi, lalu pasien kembali kontrol ke RSPAD
dan dinyatakan cairan intrakranial ada kembali dan direncanakan untuk cranitomy
ulang. Pada tanggal 30 Oktober 2017 pasien kembali kontrol ke bedah saraf untuk
operasi ulang dengan tambahan keluhan terdapat vesikel berisi cairan jernih dan

2
gatal-gatal pada bagian tersebut. Sehingga pasien dirawat inap dan baru dipindah
ke ruang rawat inap anak pada tanggal 31 Oktober 2017.
Keluhan diawali dengan adanya ruam merah yang menonjol (papul) pada
muka pasien seperti gigitan nyamuk 3 hari SMRS, ( 27 Oktober 2017) disertai rasa
gatal. Lalu ibu pasien membuka baju pasien ternyata sudah terdapat beberapa
vesikel di bagian dada dan perut yang juga terasa gatal. Papul tersebut semakin lama
berubah menjadi vesikel dan jumlahnya semakin banyak. Beberapa hari sebelum
timbulnya vesikel pasien tidak merasakan demam, lemas, pegal-pegal maupun
nyeri kepala (gejala prodormal). Demam baru dialami pasien pada malam hari
setelah masuk rumah sakit (30 Oktober 2017) dengan kenaikan suhu perlahan tanpa
disertai keringat dan turun pada pagi hari.
Keluhan mual muntah disangkal, batuk dan pilek tidak ada, kejang tidak
ada, tanda-tanda perdarahan tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Saat ini
pasien sedang tidak sakit kepala. Keluhan adanya kelemahan pada otot-otot
ekstremitas maupun wajah sudah tidak ada. Tidak ada penurunan nafsu makan.
Pasien menyangkal memiliki riwayat dermatitis atopi, memiliki luka bakar, ada
infeksi di kulit maupun sehabis vaksin cacar.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. SOL Intracranial
b. Terdapat alergi makanan, yaitu daging bebek reaksi berupa biduran
(urtikari)

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Nenek : hipertensi
b. Paman : dua minggu sebelum keluhan pasien muncul terkena cacar
(varisela)
c. Sepupu : memiliki gejala yang sama seperti pasien dengan waktu
yang sama berobat lalu didiagnosis cacar (varisela) tetapi tidak
dirawat

3
Riwayat Kehamilan (Kehamilan Ibu)
Status obstetrik ibu pada saat mengandung pasien adalah G1P0A0. Pasien
merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak
mengalami sakit, terkena infeksi, ataupun lainnya. Ibu pasien rutin kontrol selama
hamil.

Riwayat Kelahiran
 Tempat bersalin : RSUD Ciawi, Bogor
 Penolong : Dokter
 Cara persalinan : Pervaginam (spontan)
Berat badan lahir : 3000 gram (berat lahir cukup)
Panjang badan lahir : 49 cm
Masa gestasi : Cukup bulan
 Keadaan setelah lahir
Langsung menangis : +
Kebiruan :-
Pucat :-
Nilai APGAR : tidak diketahui
Riwayat kuning :-
Riwayat kejang :-
Kelainan bawaan : Tidak ada
 Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran dalam batas normal.

Riwayat Perkembangan
Motorik kasar
- Membalik badan : lupa (sesuai pertumbuhan normal)
- Duduk : lupa
- Merangkak : lupa
- Berdiri : lupa
- Berjalan : lupa
- Bicara : 12 bulan

4
Motor halus dan kognitif
- Menulis
- Membaca
- Prestasi belajar
Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia.
: 2 tahun dengan tangan kiri
: 4 tahun 6 bulan
: Tidak ada masalah (baik)

Riwayat Nutrisi

Usia ASI/PASI dan Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Takaran
0 – 2 Susu Formula - - - -
bulan 30 cc (10 – 12 x)
2 – 4 Susu Formula - - - -
bulan 30 cc (10 – 12 x)
4 – 6 Susu Formula - - - -
bulan 30 cc (10 – 12 x)
6 – 8 Susu formula Biskuit Bubur susu -
bulan
8 – 10 Susu Formula Buah Bubur Susu -
bulan
10-12 Susu Formula Buah - Nasi tim (3x/hari,mangkuk)
bulan

Pola Makan
Jenis makanan Frekuensi

Nasi 4 - 5 x dalam sehari @ 2 centong nasi

Sayuran 4-5 x sehari @ 1 sendok / 1 x makan

Daging sapi 1 x seminggu @ 1 potong / 1 x makan

Daging ayam 5 x seminggu @ 1 potong / 1 x makan

Ikan 2 x seminggu @ 1 potong / 1 x makan

Telur 6 x seminggu @ 1 butir / 1 x makan

5
 Tahu -

Tempe 6 x seminggu @ 1 potong / 1 x makan

Susu 2x sehari @ 200 ml

Kesan: Asupan makan kualitas baik tetapi kuantitas terlalu banyak.

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Usia
Hepatitis B Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
BCG 1 bulan
DTP 2 bulan 4 bulan 6 bulan
HiB 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Imunisasi Lain:
PCV (-)
Rotavirus (-)
Influenza (-)
4 tahun
MMR (MR)
Tifoid (-)
Hepatitis A (-)
Varisela (-)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan imunisasi ulangan tidak lengkap, ada
imunisasi tambahan yaitu MR.

6
Riwayat Keluarga (Corak Reproduksi)
Anak ke 1 dari 3 bersaudara
Lahir Mati Keterangan
No Usia Jenis Kelamin Hidup Abortus
Mati (sebab) kesehatan
5 tahun
1. Perempuan  Pasien
10 bulan
2. 21 bulan Perempuan  Sehat

Data Orang Tua

Orangtua Ayah Ibu

Nama
Umur sekarang 32 tahun 25 tahun
Perkawinan ke Pertama Pertama
Pendidikan terakhir SMA SMA
Pekerjaan TNI AD Ibu Rumah Tangga
Pangkat - -
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Riwayat Penyakit Tidak ada Tidak ada
Keadaan kesehatan Baik Baik

Anggota Keluarga Lain yang serumah

Tidak ada

Masalah Dalam Keluarga

Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Anak pertama dari dua bersaudara, tinggal di asmara yang tidak padat
penduduk, ventilasi ruangan cukup. Satu rumah terdapat empat orang, yaitu kedua
orangtua, pasien dan adik. Tetepi semenjak sakit SOL Intrakranial pindah
sementara kerumah nenek.

7
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status pasien saat pertama kali datang ke RSPAD Gatot Soebroto
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5 (Kompos Mentis)
Tanda Vital
 Frekuensi nadi : 93x/menit, regular, ekual, isi cukup
 Frekuensi napas : 24x/menit, regular
 Temperatur : 36,80C
 SaO2 : 97%
Berat badan : 21 kg
Panjang Badan : 100 cm

Data Antropometri
- Berat badan = 21 kg
- Berat badan ideal menurut usia = 17,8 kg (berdasarkan kurva WHO)
- Tinggi badan ideal menurut usia = 108 cm (berdasarkan kurva WHO)
- Berat badan ideal menurut tinggi badan = 15,5 kg (berdasarkan kurva WHO)
Status gizi :
- Berdasarkan BB/U = 0 < z score < 2
- Berdasarkan TB/U = 0 < z score < -2
- Berdasarkan BB/TB = z score > 3
Kesan: gizi lebih, perawakan normal

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Bentuk : Normocephal, terdapat balutan perban post craniotomi
- UUB : Sudah menutup
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : terdapat vesikel di daerah muka, dada, perut dan punggung serta
satu vesikel di tungkai kanan bawah
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera

8
 Tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya langsung
dan tak langsung (+/+)
- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi(-), napas cuping hidung (-), sekret
(-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1 tenang

LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar

TORAKS
- Bentuk : simetris, terdapat vesikel – vesikel
- Retraksi suprasternal : (-)
- Retraksi substernal : (-)
- Retraksi intercostal : (-)

9
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU

ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada

simetris simetris simetris simetris

Palpasi Fremitus taktil = Fremitus taktil = Fremitus taktil = Fremitus taktil =

kanan kiri kanan kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris, terdapat vesikel- vesikel
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani

GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

10
EKSTREMITAS
- Superior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat (+), hematom (-),
tonus baik, CRT < 2 detik
- Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat (+), hematom (-),
tonus baik, CRT < 2 detik, terdapat satu vesikel di kanan

PEMERIKSAAN MOTORIK
 Kekuatan otot
5 5
5 5

 Tonus otot
5 5
5 5

 Refleks fisologis
N N
N N

- Biceps
- Triceps

N N
N N
- Knee
- Achilles
 Fungsi luhur: tidak ada kelainan

11
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium RSPAD Gatot Soebroto (30 Oktober 2017, pukul 17:10)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10.5* 13-16 g/dL
Hematokrit 31* 37-49%
Eritrosit 4.1 4.5-5.3 juta/L
Leukosit 4110* 4.500-13.500/L
Trombosit 248000 150.000-400.000 L
Hitung Jenis:

- Basofil 1 0-1%
0* 1-3%
- Eosinofil 55 50-70%
- Neutrofil 33 20-40%
- Limfosit
11* 2-8%
- Monosit
76 78-98 fL
MCV
25 25-35 pg
MCH
34 31-37 g/dL
MCHC
12.4 11.5-14.5 %
RDW
KOAGULASI
11.2 Detik
Kontrol
10.9 9.3 – 11.8 detik
Pasien
APTT
33.3 detik
Kontrol
48.1* 31-47 detik
Pasien
KIMIA KLINIK

12
SGOT 24 <35 U/L
SGPT 15 <40 U/L
Ureum 15 20-50 mg/dL
Kreatinin 0.4* 0.5-1.5 mg/dL
Natrium (Na) 138 132-145 mmol/L
Kalium (K) 3.5 3,1-5,1 mmol/L
Klorida (Cl) 103 96-111 mmol/L
Gula darah sewaktu 107 60-140 mg/dL

RESUME
Pasien An. AAB, perempuan berusia 4 tahun 10 bulan. Pasien merupakan
pasien antar departemen dengan diagnosis SOL Intrakranial, datang dengan
keluhan cacar (bercak-bercak kemerahan pada kulit berisi cairan jernih). Keluhan
diawali dengan adanya ruam merah yang menonjol (papul) pada muka pasien
seperti gigitan nyamuk 3 hari SMRS, ( 27 Oktober 2017) disertai rasa gatal. Papul
tersebut semakin lama berubah menjadi vesikel dan jumlahnya semakin banyak
menjalar ke dada dan juga punggung pasien yang disertai rasa gatal. Beberapa hari
sebelum timbulnya vesikel pasien tidak merasakan demam, lemas, pegal-pegal
maupun nyeri kepala (gejala prodormal). Demam baru dialami pasien pada malam
hari setelah masuk rumah sakit (30 Oktober 2017) dengan kenaikan suhu perlahan
tanpa disertai keringat dan turun pada pagi hari.
Pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran pasien sadar penuh, tanda vital dalam
batas normal. Kepala ada perban post craniotomy, muka terdapat vesikel, THT,
leher dalam batas normal, thoraks dan abdomen terdapat vesikel. Pemeriksaan
motorik kekuatan otot dan tonus dalam batas normal. Refleks fisiologis dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hemoglobin 10.5
gr/dL*, hematokrit 31%*, leukosit 4110/µL*, hitung jenis eosinofil 0%* dan
monosit 11%*, APTT 48.1 detik, ureum 15mg/dL* dan Kreatinin 0.4 mg/dL.

13
DIAGNOSI BANDING:
1. Varisela
2. Eczema herpeticum
3. Impetigo bulosa
4. SOL Intracranial

DIAGNOSIS KERJA :
Varisela + SOL Intracranial

PENATALAKSANAAN :
- IVFD D5 ¼ 1500 ml / 24 jam
- Asiklovir 4 x 100 mg PO
- Asiklovir zalt 2-3 x / hari
- Garamicin zalf 2-3 x / hari
- Cetrizine 1 x 2,5 g (1/2 sendok makan) PO
- Paracetamol syrup 3 x 250 g PO bila demam > 380C
- MB 1800 kkal/hari

P\ROGNOSIS :
Ad. Vitam : dubia ad bonam
Ad. Fungionam : dubia ad bonam
Ad. Sanationam : dubia ad bonam

14
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Follow UP
01-11-2017 S : Orangtua pasien mengatakan anak masih demam dari malam hari,
Demam tidak menggigil dan tidak kejang. Anak mengeluh gatal pada
Seluruh badan dan perih, vesikel semakin banyak di thoraks dan
Abdomen. Tidak ada batuk, pilek, mual maupun muntah. BAB dan
BAK masih normal
O: KU/Kes : Tampak sakit sedang /Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit.
Suhu : 37,30C
Kepala : teraba massa post craniotomy, nyeri saat ditekan, dimuka vesikel
positif
Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
,
Tidak ada perdarahan subkonjungtiva,
THT : napas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang,
hidung
dan telingan tidak keluar sekret
Mulut: mukosa bibir lembab, tidak sianosis
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks: simetris, tidak ada retraksi, terdapat vesikel
Cor : BJI-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, terdapat vesikel supel, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba,
Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit abdomen baik

Ekstremitas : terdapat satu vesikel, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2
detik
A : - Varisela
- SOL intracranial
P: IVFD D5 ¼ 1500 ml / 24 jam
- Asiklovir 4 x 100 mg PO
- Asiklovir zalt 2-3 x / hari
- Garamicin zalf 2-3 x / hari

15
 - Cetrizine 1 x 2,5 g (1/2 sendok makan) PO
- Paracetamol syrup 3 x 250 g PO bila demam > 380C
- MB 1800 kkal/hari
02-11-2017 S: Orangtua pasien mengatakan anak sudah tidak demam, vesikel sudah
mulai pecah beberapa, diwajah sudah mulai megering, sedikit gatal,
batuk, pilek, mual, muntah tidak ada. BAB dan BAK normal
O: KU/Kes : tampak sakit sedang /Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit.
Suhu : 36,8 0C
Kepala : teraba massa post craniotomy, nyeri saat ditekan, dimuka vesikel
Sudah mulai mengering
Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
,
Tidak ada perdarahan subkonjungtiva,
THT : napas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang,
hidung
dan telingan tidak keluar sekret
Mulut: mukosa bibir lembab, tidak sianosis, terdapat vesikel dilidah
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks: simetris, tidak ada retraksi, terdapat vesikel dan beberapa sudah
pecah
Cor : BJI-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, terdapat vesikel dan beberapa ada yang sudah pecah,
supel,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Tidak ada nyeri tekan,
turgor
kulit abdomen baik
Ekstremitas : terdapat satu vesikel, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2
detik
A: Varisela
- SOL Intracranial
P: IVFD D5 ¼ 1500 ml / 24 jam
- Asiklovir 4 x 100 mg PO

16
 - Asiklovir zalt 2-3 x / hari
- Garamicin zalf 2-3 x / hari
- Cetrizine 1 x 2,5 g (1/2 sendok makan) PO
- Paracetamol syrup 3 x 250 g PO bila demam > 380C
- MB 1800 kkal/hari
03-11-2017 S: orang tua pasien mengatakan pasien sudah tidak ada keluhan untuk
variselanya, tetapi ekstremitas dekstra pasien kekuatan ototnya sudah
mulai lemah kembali gelembung atau vesikel dikulit sudah mulai
mengering dan tidak ada yang baru muncul. Batuk, pilek, demam,
mual
dan muntah tidak ada. BAB dan BAK normal
O: KU/Kes : tampak sakit sedang /Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi : 107 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit.
Suhu : 36,5 0C
Kepala : teraba massa post craniotomy, nyeri saat ditekan, dimuka vesikel
Sudah mulai mengering
Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
,
Tidak ada perdarahan subkonjungtiva,
THT : napas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang,
hidung
dan telingan tidak keluar sekret
Mulut: mukosa bibir lembab, tidak sianosis, terdapat vesikel dilidah sudah
pecah
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks: simetris, tidak ada retraksi, terdapat vesikel yang sudah mulai
mengering
Cor : BJI-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, terdapat vesikel yang sudah mulai mengering, supel,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Tidak ada nyeri tekan,
turgor
kulit abdomen baik

17
Ekstremitas : terdapat satu vesikel, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2
detik, kekuatan otot ekstremitas dekstra berkurang
A: Varisela
- SOL Intracranial
P: IVFD D5 ¼ 1500 ml / 24 jam
- Asiklovir 4 x 100 mg PO
- Asiklovir zalt 2-3 x / hari
- Garamicin zalf 2-3 x / hari
- Cetrizine 1 x 2,5 g (1/2 sendok makan) PO
- Paracetamol syrup 3 x 250 g PO bila demam > 380C
MB 1800 kkal/hari

18
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI VARISELA

Varicella adalah suatu penyakit infeksi virus akut dan menular, yang
disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV) dan menyerang kulit serta mukosa,
ditandai oleh adanya vesikel-vesikel.1
Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya
terjadi pada anak-anak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella
Zoster. Varicella pada anak mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal
yang pendek bahkan tidak ada dan dengan adanya bercak gatal disertai dengan
papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun banyak juga lesi kulit
yang tidak berkembang sampai vesikel.1

II.2 EPIDEMIOLOGI
Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis
kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun
terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di
Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5%
kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada
anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %. 2,3,4

II.3 ETIOLOGI

Varicella disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV), termasuk kelompok

Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti virus disebut Capsid,
terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu rantai pendek (S) dan rantai
panjang (L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekl 100 juta yang disusun
dari 162 capsomir dan sangat infeksius.

19
 Varicella Zoster Virus (VZV) dapat ditemukan dalan cairan vesikel dan
dalam darah penderita Varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang
terdiri dari Fibroblast paru embrio manusia.

Varicella Zoster Virus (VZV) dapat menyebabkan Varicella dan Herpes

Zoster. Kontak pertama dengan penyakit ini akan menyebabkan Varicella,
sedangkan bila terjadi serangan kembali, yang akan muncul adalah Herpes Zoster,
sehingga Varicella sering disebut sebagai infeksi primer virus ini.

II.4 PATOGENESIS

Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata - rata

14 - 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu
kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari
sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit.
Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi
dikulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan
bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi
pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti
penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6 setelah
infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus
tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang
sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar
dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel
virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16,
yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas. 2-6
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang
lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit. 2-4

20
II.5 GAMBARAN KLINIS
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya
didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan
anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada
anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang
dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan
munculnya lesi dikulit. 2,4
Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas
ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas.
Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada varicella
biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua
stadium lesi secara bersamaan pada satu saat. 2,3,6
Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan
dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14 jam menjadi papul
dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih
dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang eritematous
mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding
yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop),
berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan
lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik- titik embun diatas daun bunga mawar
(dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan
masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi
kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk
umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi
antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada
fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai
dengan infeksi sekunder bakterial. 2-4,6-7
Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya
varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pada
20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital
seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan neurologik maupun
ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang

21
ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari
sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang
didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat
perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya
antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum
penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicella
neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan
hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari
atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk
membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi)
sehingga neonatus jarang menderita varicella yang berat. 6-8

II.6 PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa
test yaitu :
1. Tzanck smear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru,
kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin,
Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan
menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant
cells.
- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan
herpes simpleks virus.
2. Direct fluorescent assay (DFA)
- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah
berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
- Hasil pemeriksaan cepat.
- Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks
virus.

22
 3. Polymerase chain reaction (PCR)
- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti
scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga
digunakan sebagai preparat, dan CSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
4. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan
degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas
dijumpai adanya lymphocytic infiltrate. 2,3,5,9

II.7 DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes simpleks diseminata.
2. Ezcema herpeticum
3. Herpes zoster diseminata.
4. Impetigo. 2-4

II.8 PENATALAKSANAAN
Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang
spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :
- Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah
pecah.
- Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat
diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder.
- Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan
salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya terjadi sindroma Reye.
- Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder akibat garukan. 2,5,6,9,10

23
 Obat antivirus
- Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan
waktu penyembuhan akan lebih singkat.
- Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 -
72 jam setelah erupsi dikulit muncul.
- Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir
dan famasiklovir.
- Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella :
Neonatus : Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral
selama 5 hari. 2-6,11

II.8 KOMPLIKASI
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan
sehingga jarang dijumpai komplikasi. Komplikasi yang dapat dijumpai pada
varicella yaitu :
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
 Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar
antara 5 - 10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme
yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo,
furunkel, cellulitis, dan erysepelas.
 Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah
streptococcus grup A dan staphylococcus aureus.
2. Scar
 Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau
streptococcus yang berasal dari garukan.

3. Pneumonia
 Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang
dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella
pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.

24
4. Neurologik
 Acute postinfeksius cerebellar ataxia
► Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah
timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.
► Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri
hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan
dysarthria.
► Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.
 Encephalitis
► Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa
hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion
adalah gejala yang sering dijumpai.
► Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang
cepat dapat menimbulkan koma yang dalam.
► Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5 -
20 %.
► Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.
5. Herpes zoster
 Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul
beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer.
 Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris.
6. Reye syndrome
 Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty.
 Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah
digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom
mulai jarang ditemukan. 2-5,7,8

25
II.9 PENCEGAHAN
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan
tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada kelompok yang
beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonatus, pubertas
ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala
varicella. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu :
1. Imunisasi pasif
● Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).
● Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan
VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicellla
sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat
meringankan gejala varicella.
● VZIG dapat diberikan pada yaitu :
- Anak - anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita
varicella atau herpes zoster.
- Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita varicella
atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VZV.
- Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam
kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan.
- Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya belum pernah
menderita varicella atau herpes zoster.
- Anak - anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang belum
pernah menderita varicella.
● Dosis : 125 U / 10 kg BB.
- Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U.
● Pemberian secara IM tidak diberikan IV
● Perlindungan yang didapat bersifat sementara. 3,9,12

26
 2. Imunisasi aktif
● Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan
kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun.
● Digunakan di Amerika sejak tahun 1995.
● Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71 - 100%.
● Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan
direkomendasikan diberikan pada usia 12 – 18 bulan.
● Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella
direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua
diberikan dalam 2 dosis dengan jarak 4 - 8 minggu.
● Pemberian secara subcutan.
● Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi
lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3- 5%
anak - anak dan timbul 10 - 21 hari setelah pemberian pada lokasi
penyuntikan.
● Vaksin varicella : Varivax.
● Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat
Menyebabkan terjadinya kongenital varicella. 5,6,8

II.10PROGNOSIS
Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai
komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak
imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.

II.11KESIMPULAN
Infeksi VZV dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella dan
herpes zoster. Varicella sering dijumpai pada anak-anak sedangkan herpes zoster
lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Penanganan yang tepat dari ke dua
penyakit diatas dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat pada anak-anak.
Pemberian imunisasi pasif maupun aktif pada anak - anak, dapat mencegah dan
mengurangi gejala penyakit yang timbul

27
 BAB III
ANALISA KASUS

Pasien di diagnosis varisela. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesis didapatkan keluhan anak
terkena cacar (bercak-bercak kemerahan pada kulit berisi cairan jernih) 3 hari
SMRS. Tidak terjadi gejala prodromal pada pasien seperti demam, malaise, pegal-
pegal maupun nyeri kepala. Hal tersebut sesuai dengan kepustakaan bahwa, varisela
pada pasien anak sering tidak menimbulkan gejala prodromal.
Perkembangan penyakit yang dialami pasien pun sesuai dengan kepustakaan,
dimana lesi berawal dari adanya papul eritema gatal yang berawal dari thorax lalu
ke abdomen, kemudian ke wajah dan bagian mulut yang lama lama berubah jadi
vesikel berisi cairan jernih. Disini saya tidak mengambil diangnosis banding variola
karena, WHO sudah mengatakan seluruh dunia bebas dari variola dan pada pasien
berdasarkan hasil anamnesis vesikel hanya ada beberapa saja awalnya sedangkan,
variola biasanya vesikel jauh lebih banyak dan lebih parah gejalanya .
Diagnosis banding lain dari varisela yang saya ambil adalah eczema
herpeticum, tapi ini bisa dipatahkan dengan anamnesis karena berdasarkan
kepustakaan eczema herpeticum biasa terkena pada orang yang memiliki dermatitis
atopi, luka bakar maupun ada infeksi dikulit sebelumnya dan vesikel pun jauh lebih
banyak tetapi pada anamnesis semua disangkal. Begitu pula dengan Impetigo
bulosa bisa dipatahkan dengan anamnesis karena berdasarkan kepustakaan
impetigo bulosa tidak terdapat keluhan gatal dan bercak pada kulit adalah bula yang
berisi pus dan bercak berawal dari ketiak dan keluhan ini tidak sesuai dengan apa
yang pasien alami.
Diagnosis varisela semakin ditegakkan kembali dengan anamnesis karena,
dua minggu sebelum pasien terkena varisela paman pasien pun terdiagnosis
varisela, dimana berdasarkan kepustakaan, virus varisela dapat menyebar melalui
udara dan ketika sudah terinfeksi maka virus tersebut akan berinkubasi selama 14-
21, dimana pada fase ini biasanya terdapat gejala prodromal tetapi pada pasien tidak
terjadi, tetapi langsung menimbulkan bercak-bercak kemerahan pada kulit yang
terasa gatal.

28
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya vesikel berisi cairan jernih pada
bagian muka, thorak dan juga abdomen yang semakin menguatkan diagnosis
varisela dan semakin mematahkan diagnosis impetigo bulosa. Seharusnya untuk
semakin menegakkan diagnosis varisela dilakukan pemeriksaan penunjang, yaitu
tes Tzanck yang nanti akan terlihat sel datia berinti banyak, tetapi karena biaya
cukup mahal dan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik pemeriksa sudah yakin
dengan diagnosis maka tes Tzanck pun tidak dilakukan. Dari pemeriksaan darah
monosit sedikit meningkat yang menandakan adanya infeksi virus.
Dari diagnosis varisela pasien diberi tata laksana sebagai berikut:
1. IVFD D5 ¼ NS yang bertujuan untuk menjaga kebutuhan glukosa, cairan,
dan elektrolit pada pasien yang saat sakit tidak terpenuhi asupannya. Pasien
diberikan terapi cairan sebanyak 1500 ml/24 jam. Dimana berdasarkan
rumus seharusnya diberikan 1520 ml/24 jam, tetapi untuk lebih
memudahkan perkerjaan dan perhitungannya maka diberikan 1500 ml/24
jam.
2. Asiklovir 4 x 100 mg PO
Merupakan obat antivirus pilihan pertama untuk mengobati varisela. Di
dalam sel, asiklovir mengalami fosforilasi menjadi bentuk aktif acyclovir
trifosfat yang bekerja menghambat replikasi DNA virus, sehingga
mencegah sintesa DNA virus tanpa mempengaruhi proses sel yang normal.
Dosis maksimal asiklovir untuk anak ≥ 2 tahun dan < 40 kg adalah 20
mg/kgBB/x diberikan 4 -5x/ hari selama 5 hari. Maka seharusnya pasien
diberikan 200 mg/x dengan makasimal pemberian 5x maka. Menurut saya
dosis yang diberikan terlalu kecil.
3. Asiklovir zalf 2 -3 x / hari
Merupakan obat antivirus topical dengan mekanisme kerja yang hampir
sama dengan yang oral yaitu menghambat replikasi virus yang tepat berada
di kulit.
4. Garamicin zalf 2 – 3 x / hari
Garamycin salep (gentamicin sulfate) adalah obat yang termasuk bakterisida,
jadi obat ini tidak efektif untuk infeksi kulit yang disebabkan oleh jamur atau

29
 virus. Obat ini dimaksudkan untuk mengatasi adanya infeksi sekunder dari
bakteri pada vesikel-vesikel yang pecah.
5. Cetrizine 1 x 2,5 mg PO
Cetirizine adalah obat golongan antihistamin yang pada pasien ini diberikan
untuk mengatasi rasa gatal. Cetirizine adalah antihistamin, pada dosis
farmakologi aktif, mempunyai efek mengantuk yang lebih kecil, dengan
tambahan sifat antialergi. Cetirizine adalah reseptor H1-antagonis selektif
dan pada reseptor lain efeknya dapat diabaikan, bebas dari efek
anticholinergik dan antiserotonin. Cetirizine menghambat mediator
histamin fase awal dari reaksi alergi, juga menurunkan migrasi sel inflamasi
dan melepaskan mediator yang berhubungan dengan respon alergi yang
sudah lama. Dosis yang diberika sudah sesuai berdasarkan kepustakaan.
6. Paracetamol syrup 3 x 250 mg PO bila demam > 380C
Pada pasien ini diberikan paracetamol syrup 3 x 250 sebagai
pengobatan simtomatik antipiretik bila > 380C. Sediaan paracetamol sirup
yaitu 120mg/5ml, tiap 5 ml mengandung 120 mg paracetamol. Paracetamol
ini diberikan jika anak mengalami demam, dengan dosis 10-15 mg/kgBB.
Rentang dosis untuk pasien dengan berat badan 21 kg yaitu 210 mg – 315
mg, pasien ini diberi dosis 250 mg sehingga dosis yang diberikan sudah
sesuai dengan kepustakaan.
PCT dapat mengganggu sintesis prostaglandin di dalam susunan saraf.
Bekerja di hipotalamus untuk menimbulkan antipiretik dan di SSP untuk
menimbulkan analgesia. PCT juga memiliki efek antiinflamasi yang ringan.
PCT digunakan untuk mengobati demam dan nyeri ringan hingga sedang.
7. MB 1000 Kkal rendah serat
Berdasarkan penghitungan dengan Recommended Daily Allowance
(RDA), pasien usia 4 – 6 tahun dihitung dengan rumus 90 kkal/kgBB. Pasien
usia 4 tahun 10 bulan dengan berat badan 21 kg memiliki kebutuhan kalori
1890 kkal.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rampengan. 2008. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.
2. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.
www.emedicine. com.
3. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology,
volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39.
4. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine. com.
5. Sugito T L. Infeksi Virus Varicella - Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17 - 33.
6. Frieden I J, Penney N S. Varicella - Zoster Infection. In : Schchner L A,
Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill
Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75.
7. Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In : Fitzpatrick T B, Eisen
A Z editor. Dermatology In General Medicine, 4 th edition, vol 2, McGraw -
Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67.
8. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9 th edition, W.B.
Saunders Company, 2000 : 482 - 85.
9. Mc Cary M L. Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology,
Inc. 1999.
10. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatology A Texbook of
skin Disease of Childhood and Adolescence, 2 nd edition, Philadelphia ; W.B.
Saunders Company, 1993 : 324 - 27.
11. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1,
Blackwell Science, 2000 : 339 - 40.
12. Driano A N. Zoster - pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com.

31