JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No
1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
angka
angka 16 digit
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
3 4
isikan kodenya
Tgl Lahir Status Kawin
1=Belum Kawin,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Kawin, 3=Cerai
6 7 8
8 digit
Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi
10 11
huruf 8 digit
Puskesmas
Klinik
dokter praktek perorangan
Nama Faskes Dokter Gigi
12
huruf
13 14
15 16
angka karakter